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Tratamento de Scedosporium prolificans com terbinafina + voriconazol: protocolo e monitoramento

O patógeno

Scedosporium prolificans (anterior S. inflatum): fungo filamentoso emergente, multirresistente. Produz conídios em tecido → disseminação hematogênica. Oportunista: transplantados, neutropênicos, queimados, trauma, corticosteroides. Infecções: pneumonia, sinusite invasiva, osteomielite, artrite, ceratite, onicomicose, infecção de cateter. Mortalidade ~100% antes de terapia combinada (2003).

Terapia combinada baseada em evidência

Estudo clínico (Eur J Clin Microbiol Infect Dis) demonstrou sinergia in vitro e in vivo entre terbinafina (alilamina) + voriconazol (triazol).

Esquema recomendado

• Voriconazol: 200 mg VO 12/12h (ajuste: 100 mg 12/12h se <40 kg ou hepatopatia). Nível de vala alvo: 1-5,5 µg/mL (monitorar TDM)
• Terbinafina: 250 mg VO 12/12h
• Duração: Meses a anos (caso índice: 15 meses). Até resolução clínica/radiológica + culturas negativas

Passos críticos

1. Confirmação microbiológica: Cultura + identificação MALDI-TOF/sequenciamento (ITS, β-tubulina, calmodulina). Scedosporium resistente a anfotericina B, azóis (MIC voriconazol frequentemente >2 µg/mL isoladamente), equinocandinas.
2. Avaliação hepática basal: TGO, TGP, GGT, FA, bilirrubinas, albumina, TP/INR. Terbinafina e voriconazol → hepatotoxicidade (elevação transaminases, hepatite colestática, falência hepática rara).
3. Iniciar combinação: Sob supervisão de infectologista/micologista.
4. Monitoramento rigoroso:
   • Hepáticas: Semanal × 1 mês → quinzenal × 2 meses → mensal
   • Nível de voriconazol (TDM): Dia 3-5, após ajuste de dose, q 1-2 sem
   • Renal, eletrólitos, magnésio (voriconazol → hipomagnesemia, nefrotoxicidade)
   • Visual: Distúrbios visuais transitórios (voriconazol) — alertar paciente
   • Fotossensibilidade (voriconazol) — protetor solar, evitar sol
   • Interações: Voriconazol = inibidor potente CYP3A4, CYP2C19, CYP2C9. Revisar TODAS medicações (imunossupressores: tacrolimo, ciclosporina, sirolimo → redução drástica de dose + TDM; anticonvulsivantes, anticoagulantes, estatinas, etc.)
5. Adesão: Alarmes, caixas organizadoras, acompanhamento familiar. Tratamento longo → fadiga de adesão.
6. Reavaliação clínica/imagem/microbiológica periódica.

Caso de alerta

Relato de aneurisma de artéria hepática em mulher de 55 anos após 2 semanas de terbinafina + itraconazol (não voriconazol). Reforça necessidade de monitoramento vascular/hepático em terapias prolongadas.