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Doenças do Sistema Linfático e Imune: Classificação, Principais Patologias e Linfomas

O sistema linfático/imune compreende órgãos (timo, baço, linfonodos, medula óssea, MALT), vasos linfáticos e células (linfócitos T/B, NK, dendríticas, macrófagos, granulócitos). Sua disfunção gera amplo espectro de doenças, classificadas pelo mecanismo fisiopatológico.

Classificação das Doenças Imunológicas

1. Imunodeficiências Primárias (Congênitas / Inatas)

Defeitos genéticos no desenvolvimento/função imune. >450 genes identificados (IUIS 2022). Grupos principais:

• Imunodeficiências combinadas graves (SCID) — ex.: IL2RG (X-SCID), ADA, RAG1/2, Artemis/DCLRE1C.
• Síndromes com imunodeficiência associada — ex.: ataxia-telangiectasia (ATM), síndrome de Wiskott-Aldrich (WAS), síndrome de Hiper-IgE (STAT3), síndrome de DiGeorge (22q11.2).
• Defeitos de anticorpos predominantes — ex.: agamaglobulinemia de Bruton (BTK), deficiência de IgA, HIGM (CD40L, AID, UNG).
• Doenças de desregulação imune — ex.: ALPS (FAS), IPEX (FOXP3), doenças autoinflamatórias (FMF, CAPS, TRAPS).
• Defeitos de número/função de fagócitos — ex.: doença granulomatosa crônica (CYBB, NCF1/2/4), leucocitose de aderência (ITGB2).
• Defeitos do complemento — ex.: C1q, C2, C3, C4, properdina, fator H/I.

2. Imunodeficiências Secundárias (Adquiridas)

• HIV/AIDS: depleção CD4+ por infecção viral direta + ativação imune crônica + apoptose bystander.
• Iatrogênicas: quimioterapia, corticosteroides crônicos, imunobiológicos (anti-TNF, anti-CD20, inibidores JAK), transplante (imunossupressão intencional).
• Desnutrição proteico-calórica, deficiências de micronutrientes (Zn, Se, vit A, D).
• Doenças crônicas: diabetes descompensado, DRC (urêmia), cirrose, neoplasias hematológicas/sólidas.
• Envelhecimento (imunossenescência).
• Perda de proteínas (nefropatia, enteropatia perdedora, queimaduras).

3. Doenças Autoimunes (Perda de Tolerância ao Próprio)

Anticorpos/linfócitos T autorreativos atacam tecidos. Classificação por alvo:

• Sistêmicas: LES, artrite reumatoide, esclerose sistêmica, síndrome de Sjögren, polimiosite/dermatomiosite, vasculites (ANCA+, crioglobulinêmica), síndrome antifosfolipídica.
• Organo-específicas: tireoidite de Hashimoto, doença de Graves, diabetes tipo 1, hepatite autoimune, doença celíaca, miastenia gravis, esclerose múltipla, neuromielite óptica.

4. Doenças Alérgicas / de Hipersensibilidade

• Tipo I (IgE): asma, rinite alérgica, anafilaxia, alergia alimentar, urticária aguda.
• Tipo II (citotóxica): anemia hemolítica autoimune, trombocitopenia imune, doença de Goodpasture.
• Tipo III (complexos imunes): LES, vasculite por hipersensibilidade, nefrite lupica, arterite de células gigantes.
• Tipo IV (mediada por células): dermatite de contato, tuberculose, granulomas, reação a fármacos (DRESS, SJS/TEN).

5. Neoplasias Hematolinfoides (Câncer do Sistema Imune)

• Leucemias agudas (LLA, LMA) e crônicas (LLC, LMC — cromossomo Philadelphia BCR-ABL1).
• Linfomas: Hodgkin (célula Reed-Sternberg, CD15+/CD30+) e Não-Hodgkin (células B — DLBCL, folicular, mantel, Burkitt; células T — periférico, cutâneo, ALK+).
• Mieloma múltiplo / gamopatias monoclonais.
• Síndromes mielodisplásicas (MDS), neoplasias mieloproliferativas (PV, ET, MF).

Linfomas: Detalhamento

Linfoma de Hodgkin (LH)

• ~10% dos linfomas. Bimodal: 15-35 anos e >55 anos.
• Subtipos: esclerose nodular (mais comum), cellularidade mista, depleção linfocitária, rico em linfócitos.
• Marcadores: CD30+, CD15+, PAX5+, CD20 variável, CD45-.
• Estadiamento Ann Arbor (I-IV, A/B, E, S, X).
• Tratamento: ABVD (doxorrubicina, bleomicina, vinblastina, dacarbazina) ± radioterapia. PET-CT interino (Deauville) guia intensificação/desintensificação. Cura >85-90% (estágios iniciais), ~70-80% (avançados).
• Sequela tardias: cardiotoxicidade (antraciclina), pneumotoxicidade (bleomicina), tireoidite, infertilidade, neoplasias secundárias (mama, pulmão, tireoide, sarcoma).

Linfoma Não-Hodgkin (LNH)

• ~90% dos linfomas. Heterogêneo. Incidência aumenta com idade (mediana 67 anos).
• Células B (85-90%):
  • DLBCL (grandes células B difuso) — mais comum, agressivo, curável (R-CHOP: rituximabe + ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina, prednisona).
  • Folicular (grau 1-3A) — indolente, t(14;18) BCL2, "watch and wait" inicial, rituximabe + quimio/rituximabe manutenção.
  • Células do manto — t(11;14) CCND1, agressivo, transplante autólogo consolidação.
  • Burkitt — t(8;14) MYC, muito agressivo, pediátrico/jovens, quimio intensiva (CODOX-M/IVAC, R-HyperCVAD).
  • LLC (leucemia linfocítica crônica) / LPL (linfoma linfoplasmocitário) — indolentes.
• Células T/NK (10-15%): mais agressivos, pior prognóstico. PTCL-NOS, angioimunoblástico (AITL), ALK+ anaplásico (melhor resposta), cutâneos (micose fungoide/Sézary), NK/T nasal (EBV+).

Sinais de Alerta para Linfoma

• Linfonodomegalias persistentes (>2 cm, >2-4 semanas, não dolorosas, firmes, fixas)
• Sintomas B: febre >38°C noturna, sudorese noturna profusa, perda de peso >10% em 6 meses
• Prurido generalizado, fadiga, hepatosplenomegalia
• Citopenias inexplicadas, LDH/beta-2 microglobulina elevadas

Concepções Errôneas Comuns

• ❌ "Vacinas enfraquecem o sistema imune" → FALSO. Vacinas estimulam memória imune específica, protegem contra doenças graves. Contraindicadas: vacinas vivas em imunossupressão severa.
• ❌ "Imunidade baixa = pegar resfriado todo mês" → resfriados frequentes em crianças/creche são normais (imunidade em maturação). Imunodeficiência = infecções graves, recorrentes, atípicas, de difícil controle.

Quando encaminhar a hematologista/imunologista: infecções de repetição graves/oportunísticas, linfadenopatia persistente, citopenias inexplicadas, história familiar de imunodeficiência/linfoma, suspeita de doença autoimune sistêmica.