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Medicamentos para Síndrome de Sjögren: Tratamento Sintomático e Sistêmico

A síndrome de Sjögren (pSS primária / sSS secundária a LES, AR, esclerose sistêmica) afeta ~0,5-1% da população, 90% mulheres, pico 40-60 anos. Tratamento foca em sintomas (sicca ocular/oral, dor articular, fadiga, extraglandular) e, em casos selecionados, imunomodulação sistêmica.

1. Secura Ocular (Xeroftalmia)

• Lágrimas artificiais (sem conservante): hialuronato sódio 0,1-0,4%, carmelose, carboximetilcelulose, glicerina. Uso frequente (4-6x/dia ou mais). Gel noturno.
• Ciclosporina A 0,05% (Restasis®) / Tacrolimus 0,03%: imunomoduladores tópicos, aumentam produção lacrimal. Início lento (4-12 sem).
• Lifitegrast 5% (Xiidra®): antagonista LFA-1/ICAM-1, reduz inflamação ocular. Início mais rápido (~2 sem).
• Soro autólogo 20-50%: fatores de crescimento, vitamina A, imunoglobulinas. Centro de referência.
• Tamponamento puntal (plugs de colágeno/silicone): obstrução temporária/permanente do ponto lacrimal. Reversível.
• Cauterização puntal: definitiva, se falha plugs.
• Lentes esclerais/protéticas: reservatório de fluido sobre córnea. Casos graves.

2. Secura Oral (Xerostomia)

• Estimulantes salivares (sialogogos):
  • Cevimelina 30mg 3x/dia (agonista M3 muscarínico) — preferida se glaucoma/asma (menos efeitos sistêmicos que pilocarpina).
  • Pilocarpina 5mg 3-4x/dia (agonista colinérgico não seletivo) — CI: asma, glaucoma agudo, uveíte, cardiopatia instável, gravidez.
• Substitutos salivares (sprays, géis, enxaguatórios): base de carmelose, xilitol, enzimas (lactoferrina, lisozima, peroxidase) — alívio temporário.
• Higiene oral rigorosa: flúor (pasta 1450-5000 ppm, gel, verniz), fio dental, enxaguatório clorexidina 0,12% (curto prazo), consultas odontológicas 3-4x/ano.
• Chiclete/goma sem açúcar (xilitol), pastilhas: estímulo mecânico/gustativo.
• Hidratação: 2-3L água/dia, evitar álcool, cafeína, tabaco, anti-histamínicos, anticolinérgicos.

3. Dor Articular e Muscular

• AINEs (ibuprofeno, naproxeno, celecoxibe): primeira linha, uso intermitente. Risco GI, renal, CV.
• Hidroxicloroquina (HCQ) 200-400mg/dia: base do tratamento sistêmico na pSS. Reduz fadiga, dor articular, atividade da doença (ESSDAI), risco linfoma. Monitorar oftalmologia (retinopatia — rara na dose <5mg/kg real).
• Corticosteroides (prednisona): dose baixa (≤10mg/dia) curto prazo para surtos articulares/extraglandulares. Evitar crônico.

4. Manifestações Extraglandulares / Sistêmicas (ESSDAI alto)

• Imunossupressores:
  • Micofenolato mofetila (MMF) 1-3g/dia — pulmonar intersticial, renal, cutâneo.
  • Azatioprina (AZA) 1,5-2,5mg/kg/dia — alternativa, monitorar TPMT.
  • Ciclofosfamida (IV/pulso ou oral) — vasculite grave, glomerulonefrite, SNC, pulmonar grave.
  • Rituximabe (anti-CD20) 1000mg x2 (2 sem) ou 375mg/m² x4 (semanal) — evidência crescente: melhora sicca, fadiga, atividade sistêmica, linfopenia. Uso off-label (aprovado em alguns países para pSS refratária).
  • Belimumabe (anti-BAFF) — estudos em andamento.
  • Inibidores de JAK (tofacitinibe, baricitinibe, upadacitinibe) — ensaios clínicos fase 2/3 promissores.

5. Fadiga (Sintoma Mais Prevalente e Incapacitante)

• Não responde bem a imunossupressores.
• Abordagem: exercício graduado (aeróbico + força), TCC para fadiga, higiene do sono, tratamento de depressão/anemia/hipotireoidismo/apneia comórbidas, modafinil (off-label, selecionados).

Monitoramento

• ESSDAI (índice de atividade da doença), ESSPRI (índice relatado pelo paciente).
• Hemograma, PCR, VHS, imunoglobulinas, complemento (C3, C4), crioglobulinas, fator reumatoide, anti-SSA/Ro, anti-SSB/La.
• Função renal, hepática, urina (proteinúria, sedimento).
• Oftalmologia anual (teste de Schirmer, break-up time, coloração corneana).
• Odontologia 3-4x/ano.
• Rastreamento linfoma (linfonodomegalias, B sintomas, LDH, beta-2 microglobulina) — risco 5-10x aumentado.

Resumo: Tratamento individualizado, multidisciplinar (reumatologia, oftalmologia, odontologia, fisioterapia, psicologia). HCQ é a âncora sistêmica; rituximabe para refratários. Não há cura, mas controle sintomático eficaz é atingível.