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Estágios Iniciais do Herpes Zóster: Pródromo, Sintomas Sistêmicos e Evolução da Erupção

Fisiopatologia Resumida

Reativação do vírus varicela-zóster (VZV) latente em gânglios da raiz dorsal (sensitivos) ou gânglios cranianos. Imunidade celular (CD4+, CD8+ específico VZV) declina → replicação viral → inflamação ganglionar + espalhamento anterógrado pelo nervo → dermatoma correspondente.

Estágio 1: Pródromo (1-5 dias antes da erupção)

• Dor neuropática: queimação, latejamento, facada, formigamento, hipersensibilidade (alodínia), prurido — em dermatoma unilateral
• Sintomas sistêmicos leves: mal-estar, fadiga, cefaleia, febre baixa (<38°C), mialgia — inespecíficos, frequentemente ignorados
• Duração: 48-72h típicas; pode ser até 1 semana
• Importância: janela para antiviral precoce (≤72h da erupção) → melhor desfecho

Estágio 2: Erupção Cutânea (Evolução Morfológica)

1. Máculas eritematosas: manchas vermelhas planas, discretas
2. Pápulas: elevações palpáveis
3. Vesículas: bolhas pequenas (2-5mm), agrupadas ("buquê"), conteúdo claro → turvo (pústulas) em 2-3 dias
4. Ulceração / Crostas: rompimento → exsudato → crosta melicérica (amarelada/amarronzada)
5. Cicatrização: crostas caem em 2-4 semanas; hipérgia/hipopigmentação residual; cicatriz rara (exceto infecção secundária/coçar)

Distribuição: dermatoma único (90%), unilateral, não cruza linha média. Mais comuns: torácicos (T3-T12), trigêmeo V1 (oftálmico — 10-25%), cervicais, lombossacrais.

Estágio 3: Neuralgia Pós-Herpética (NPH) — Complicação Tardia

• Definição: dor persistente/recorrente no dermatoma afetado >90 dias após início erupção
• Incidência: ~10-18% geral; ↑ com idade (>60a: 20-30%), gravidade pródromo/erupção, imunossupressão
• Fenótipos: dor contínua queimação, paroxística tipo choque, alodínia, hiperalgesia
• Impacto: sono, humor, função, qualidade vida severamente comprometidos

Localização e Padrões Especiais

• Zóster Oftálmico (V1): Hutchinson's sign (vesícula ponta nariz = ramo nasociliar) → risco ceratite, uveíte, glaucoma, neuroparalisia, cegueira. Urgência oftalmológica.
• Zóster Otico / Síndrome Ramsay Hunt (VII): vesículas conduto auditivo/pavilhão + paralisia facial + sintomas vestibulococleares (vertigem, zumbido, hipoacusia).
• Zóster Disseminado: >20 vesículas fora dermatoma primário ou ≥2 dermatomas não contíguos. Imunossuprimidos. Risco visceral (pneumonite, encefalite, hepatite).

Diagnóstico Diferencial

• Herpes simples (recorrente, menor extensão, cruzamento linha média possível)
• Dermatite de contato, herpes gestationis, impetigo, foliculite, erisipela, dermatite herpetiforme
• Confirmação: PCR VZV em swab vesícula (padrão ouro), imunofluorescência direta, cultura viral (lenta), sorologia IgM/IgG pareada (menos útil agudo)

Tratamento Precoce: A Chave do Desfecho

• Antiviral oral (iniciar ≤72h erupção, ideal ≤48h pródromo): Valaciclovir 1g 3x/dia x 7d (preferido: biodisponibilidade), Aciclovir 800mg 5x/dia x 7d, Famciclovir 500mg 3x/dia x 7d
• Corticoide oral (prednisona 30-60mg/dia x 7-10d + desmame): reduz dor aguda, melhora qualidade vida, não previne NPH isoladamente. Associado a antiviral em imunocompetentes >50a com dor moderada-grave. Contraindicado: diabetes descontrolado, hipertensão grave, osteoporose, infecção ativa.
• Analgesia multimodal: paracetamol + AINE → opioides fracos (tramadol) → gabapentinoides (gabapentina/pregabalina) / ATC (amitriptilina) se neuropática
• Tópicos: calamina, lidocaína 5% emplastro, capsacina 0,025-0,075% (pós-cicatrização)

Prevenção: Vacinação

• Shingrix (recombinante gE + AS01B): 2 doses (0, 2-6 meses). ≥50 anos (ou ≥18 imunossuprimidos). Eficácia >90% (prevenção zóster e NPH). Padrão atual.
• Zostavax (viva atenuada): descontinuada/retirada na maioria países. Contraindicada imunossuprimidos.