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Tratamento Medicamentoso da Fibromialgia: Analgésicos, Antidepressivos e Adjuvantes

Visão Geral

Fibromialgia (FM): síndrome de dor crônica generalizada, fadiga, rigidez matinal, distúrbios do sono, disfunção cognitiva ("fibro fog"), cefaleia, sintomas intestinais. Predomina em mulheres. Etiologia: sensibilização central, disfunção de modulação da dor descendo, alterações neurotransmissoras (serotonina, noradrenalina, dopamina, substância P, glutamato). Sem cura; tratamento multimodal.

Classes Farmacológicas

1. Analgésicos e AINEs

• Paracetamol (Tylenol): analgésico central, leve, seguro em doses ≤3g/dia
• Tramadol (Ultram): agonista μ-opioide fraco + inibição recaptação serotonina/noradrenalina. Útil para dor moderada. Risco: convulsões, dependência, síndrome serotoninérgica (com ISRS/IRSN).
• AINEs (aspirina, ibuprofeno, naproxeno, diclofenaco): anti-inflamatórios periféricos. Benefício limitado na FM (dor não inflamatória primária), mas úteis para comorbidades (artrose, tendinopatias). Risco GI, renal, CV.
• Opioides fortes: não recomendados na FM (ineficazes a longo prazo, hiperalgesia induzida por opioides, dependência).

2. Antidepressivos Tricíclicos (ATC)

• Amitriptilina (Elavil), Nortriptilina (Pamelor), Ciclobenzaprina (Flexeril — relaxante muscular com estrutura tricíclica)
• Mecanismo: inibição recaptação serotonina + noradrenalina → modulação descendente da dor, melhora sono (efeito sedativo H1), relaxamento muscular
• Dose baixa (10-50mg/noite) — efeito analgésico independe de efeito antidepressivo
• Efeitos colaterais: anticolinérgicos (boca seca, constipação, retenção urinária, visão turva), sonolência diurna, ganho de peso, arritmias (cuidado em idosos/cardiopatas)

3. ISRS (Inibidores Seletivos da Recaptação de Serotonina)

• Fluoxetina (Prozac), Sertralina (Zoloft), Paroxetina (Paxil), Citalopram, Escitalopram
• Menos sedativos que ATC; melhor tolerados. Úteis se depressão/ansiedade comórbidas.
• Efeito analgésico modesto; podem piorar insônia/inquietação inicial.

4. IRSN (Inibidores da Recaptação de Serotonina e Noradrenalina) — 1ª Linha Atual

• Duloxetina (Cymbalta): aprovada FDA/EMA/ANVISA para FM. Dose 60-120mg/dia.
• Milnaciprano (Savella/Ixel): aprovado FDA para FM. Mais noradrenérgico.
• Venlafaxina: uso off-label, evidência positiva.
• Mecanismo duplo → modulação descendente da dor mais robusta. Melhoram dor, fadiga, função física.

5. Anticonvulsivantes / Ligantes α2δ — 1ª Linha Atual

• Pregabalina (Lyrica): aprovada FDA/EMA/ANVISA para FM. Dose 300-450mg/dia dividida. Liga-se subunidade α2δ canais Ca²⁺ voltagem-dependentes → reduz liberação glutamato, substância P, noradrenalina.
• Gabapentina (Neurontin): uso off-label, similar, titulação mais lenta.
• Efeitos: tontura, sonolência, edema periférico, ganho de peso. Titular lentamente.

6. Relaxantes Musculares e Adjuvantes

• Ciclobenzaprina (Flexeril): 10-30mg/noite — melhora sono e dor muscular. Estrutura tricíclica.
• Benzodiazepínicos (clonazepam, diazepam): síndrome das pernas inquietas, espasmos, insônia. Curto prazo apenas (dependência, tolerância, quedas, cognitivo).
• Baixas doses de naltrexona (LDN 1,5-4,5mg/noite): uso off-label, evidência emergente — modula imunidade inata (TLR4), reduz neuroinflamação.

7. Sintomas Intestinais (SII Comórbido)

• Constipação predominante: prucalopride, linaclotide
• Diarreia predominante: rifaximina, alosetron (restrito)
• Probióticos, dieta FODMAP baixa, fibra solúvel (psyllium)

Abordagem Multimodal (Padrão Ouro)

Farmacoterapia + exercício graduado (aeróbio + resistência) + terapia cognitivo-comportamental (TCC) + educação em neurociência da dor + higiene do sono + manejo de estresse. Médico de família/reumatologista + fisioterapeuta + psicólogo.