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Amenorreia: Causas, Avaliação Diagnóstica e Manejo

Amenorreia é a ausência de sangramento menstrual. É classificada como:

• Amenorreia primária: Nenhuma menarca aos 15 anos (com características sexuais secundárias normais) ou aos 13 anos (sem características sexuais secundárias)
• Amenorreia secundária: Cessação da menstruação por ≥3 meses em uma mulher previamente menstruante (ou ≥6 meses se oligomenorreica)

A gravidez é a causa mais comum de amenorreia secundária e deve ser excluída primeiro.

Principais Categorias Etiológicas

1. Distúrbios Hipotalâmico-Hipofisários (Hipogonadismo Hipogonadotrófico)

• Amenorreia hipotalâmica funcional (FHA): Estresse (psicológico/físico), baixa disponibilidade de energia (exercício excessivo, baixo peso corporal, transtornos alimentares), doença crônica
• Hiperprolactinemia: Prolactinoma, medicamentos (antipsicóticos, metoclopramida), hipotiroidismo, efeito do tronco hipofisário
• Tumores hipofisários/hipotalâmicos: Craniopharingioma, germinoma, doenças infiltrativas
• Congênito: Síndrome de Kallmann (deficiência de GnRH + anosmia)

2. Distúrbios Ovarianos (Hipogonadismo Hipergonadotrófico)

• Insuficiência ovariana primária (IOP): <40 anos; FSH >25 UI/L em duas ocasiões. Genética (Turner, X Frágil), autoimune, iatrogênica (quimio/radiação), idiopática
• Menopausa: Idade média 51; confirmada após 12 meses de amenorreia
• Síndrome do ovário resistente

3. Síndrome dos Ovários Policísticos (SOP)

Causa mais comum de oligomenorreia/amenorreia em idade reprodutiva. Critérios de Rotterdam: 2 de 3—oligo/anovulação, hiperandrogenismo (clínico/biológico), ovários policísticos no ultrassom. Associada a resistência à insulina, síndrome metabólica.

4. Distúrbios Tireoidianos e Adrenais

• Hipotiroidismo: ↑TRH → ↑prolactina → suprime GnRH
• Hipertiroidismo: Altera SHBG, metabolismo de hormônios sexuais
• Hiperplasia adrenal congênita (não clássica): Deficiência de 21-hidroxilase
• Síndrome de Cushing: Excesso de cortisol suprime o eixo HPG

5. Patologia Uterina/Via de Saída

• Síndrome de Asherman: Aderências intrauterinas pós-C&C, infecção
• Estenose cervical
• Anomalias de Müller (amenorreia primária)

6. Medicamentos

• Contraceptivos hormonais combinados (sangramento de privação pode estar ausente)
• Métodos apenas com progestina (implante, DIU, injeção)—comum
• Antipsicóticos, opioides, quimioterapia, TKIs

Abordagem Diagnóstica

1. β-hCG (excluir gravidez)
2. TSH, prolactina, FSH, LH, estradiol
3. Se hiperandrogênico: testosterona total/livre, DHEAS, 17-OHP
4. Desafio com progestina (medroxiprogesterona 10 mg × 10 dias): sangramento de privação = endométrio estrogênico (anovulação); sem sangramento = baixo estrogênio ou obstrução de saída
5. Imagem: ultrassom pélvico (morfologia ovariana, espessamento endometrial), RM hipofisária se prolactina elevada ou causa central suspeita

Princípios de Manejo

• Tratar a causa subjacente (tireoide, prolactinoma, SOP, transtorno alimentar)
• Saúde óssea: Deficiência de estrogênio → osteopenia/osteoporose. Terapia hormonal (TH) ou OCP combinado se não houver contraindicações; cálcio/vitamina D; exercício de suporte de peso
• Fertilidade: Indução da ovulação (letrozol, gonadotrofinas) se desejado
• Proteção do endométrio: Retirada de progestina q1–3 meses se estrogênio não oposto (SOP, obesidade)

Quando Encaminhar

Amenorreia primária, suspeita de IOP, massa hipofisária, SOP complexa, transtorno alimentar, avaliação de infertilidade.