casa |  | Saúde e Doença >  | Condições e Tratamentos | Distúrbios Hormonais

Síndrome de Cushing por Tumores: Adrenais, Hipófise, Endócrinos - Causas, Sintomas e Tratamento

O Que é Síndrome de Cushing

Estado de hipercortisolismo crônico (excesso de cortisol). Causa mais comum: **exógena (glicocorticoides)**. Causas endógenas (raras): tumores secretores de ACTH ou cortisol.

Tumores Causadores (Endógenos)

1. Tumores Hipofisários (Doença de Cushing) – ~70% dos casos endógenos

• Adenoma hipofisário secretor de ACTH (microadenoma <1cm na maioria).
• ↑ACTH → Hiperplasia bilateral adrenal → ↑↑Cortisol.
• 5x mais comum em mulheres (20-50 anos).
• Quase sempre benignos. Raramente carcinomas.

2. Tumores Adrenais – ~15-20% dos casos endógenos

• Adenoma cortical adrenal (benigno, >80%) ou Carcinoma adrenocortical (raro, agressivo).
• Secretam cortisol **autonomamente** (independente de ACTH) → ACTH suprimido (baixo).
• Mais comum em adultos 40-50a. Mulheres > Homens.
• Podem ser incidentais (incidentalomas) – investigar função.

3. Síndrome de ACTH Ectópica – ~10-15% dos casos endógenos

• Tumores não-hipofisários secretando ACTH (ou precursores POMC).
• Principais: Carcinoma pulmonar de pequenas células, Carcinoides bronquiais/tímicos/tireoidianos, Carcinoma pancreático, Feocromocitoma, Tumores neuroendócrinos.
• ↑↑ACTH → Hiperplasia adrenal bilateral → ↑↑Cortisol + ↑Andrógenos (hipocalemia metabólica severa frequente).
• Geralmente malignos, avançados ao diagnóstico.

4. Síndromes Hereditárias (MEN1, MEN4, Carney Complex, FAMM, SDHx)

• Predisposição a tumores hipofisários, adrenais, endócrinos múltiplos.

Sinais e Sintomas Clássicos (Variabilidade Individual)

• Obesidade Central / Centrípeta: Face lua cheia (plethora), gordura supraclavicular, "búfalo" (dorsocervical), abdômen proeminente (estrias violáceas largas >1cm), membros finos (catabolismo proteico).
• Pele: Fina, frágil, equimoses espontâneas, cicatrização lenta, estrias violáceas (abdômen, flancos, mamas, quadris, axilas), acne, hirsutismo (mulheres), infecções fúngicas/bacterianas recorrentes.
• Musculoesquelético: Fraqueza proximal (cinturas), osteoporose (fraturas vertebrais assintomáticas), dor lombar, miopatia.
• Metabólico: Diabetes mellitus / Intolerância glicose (resistência insulina), dislipidemia, hipertensão arterial (90%).
• Neuropsiquiátrico: Depressão, ansiedade, irritabilidade, labilidade emocional, psicose, comprometimento cognitivo, sonolência diurna.
• Reprodutivo: Amenorreia / irregularidade menstrual (mulheres), disfunção erétil / ↓libido / ginecomastia (homens).
• Outros: Cefaleia (macroadenoma), alterações visuais (quiasma), edema, tromboembolismo, imunossupressão (infecções oportunistas).

Diagnóstico (Algoritmo Endocrine Society)

1. Confirmação Hipercortisolismo (2 de 3):
   • Cortisol livre urinário 24h (UFC) ↑ (2-3x em dias diferentes).
   • Cortisol salivar noturno (meia-noite) ↑ (alta sensibilidade/especificidade).
   • Teste Supressão Dexametasona 1mg noite (cortisol manhã >1,8mcg/dL ou 50nmol/L não suprime).
2. Determinação Etiologia (Eixo ACTH):
   • ACTH plasmático (manhã, frio, tubos pré-resfriados): **Baixo/Suprimido (<10 pg/mL) → Adrenal (Tumor Adrenal). Normal/Alto → ACTH Dependente (Hipófise vs Ectópico).**
3. Diferenciação Hipófise vs Ectópico (se ACTH não suprimido):
   • Teste Supressão Dexametasona Alta Dose (8mg/dia x2dias ou 2mg/6h x48h): Supressão >50% cortisol/UFC → Hipófise (Doença Cushing). Sem supressão → Ectópico.
   • CRH (exógeno): ↑ACTH/Cortisol → Hipófise. Sem resposta → Ectópico.
   • Ressonância Magnética Hipófise (corte fino 3mm, contraste dinâmico): Microadenoma (60% sensibilidade). Negativo não exclui.
   • Petrosal Sinus Sampling (PSS - Padrão Ouro invasivo): Gradiente ACTH seio petroso/periférico ≥2 basal ou ≥3 pós-CRH → Hipófise. Localiza lateralização.
   • Imagem Corpo Inteiro (TC Tórax/Abdômen/Pelve, PET-GA-68 DOTATATE, FDG-PET) → Busca tumor ectópico.

Tratamento

Doença de Cushing (Hipófise)

• Cirurgia Transesfenoidal (Endoscópica): Padrão ouro. Cura ~80-90% microadenomas, 50-60% macroadenomas. Cirurgião experiente crucial.
• Radioterapia Estereotáctica (Gamma Knife / CyberKnife) / Convencional: Se falha cirúrgica/recidiva / inoperável. Efeito tardio (meses/anos). Risco hipopituitarismo, lesão nervo óptico.
• Medicamentos (Controle clínico pré-cirurgia / falha cirúrgica / inoperável / metastático):
  • Inibidores da esteriodogênese adrenal: **Ketoconazol** (1ª linha off-label), **Metirapona**, **Osilodrostat** (aprovado EUA/EU), **Etomidato** (IV, grave).
  • Antagonista receptor GR: **Mifepristona** (hipercortisolismo + diabetes/hipertensão).
  • Inibidor ACTH hipofisário: **Pasireotida** (somatostatina análoga sst5) – hiperglicemia frequente.
  • Cabergolina (agonista D2) – modesto.
• Adrenalectomia Bilateral (Último recurso): Cura hipercortisolismo, mas → Insuficiência Adrenal Permanente + Risco Síndrome de Nelson (crescimento tumor hipofisário residual). Requer reposição vitalícia glicocorticoide + mineralocorticoide.

Tumor Adrenal (Adenoma/Carcinoma)

• Adrenalectomia Laparoscópica Unilateral: Curativa para adenoma. Carcinoma: cirurgia aberta, linfadenectomia, mitotano adjuvante.
• Pré-operatório: Controle metabólico (glicemia, PA, K+, anticoagulação). Bloqueio da síntese cortisol (ketoconazol) se grave.

Síndrome ACTH Ectópica

• Tratamento do tumor primário (cirurgia, quimio, radio, terapia alvo).
• Controle do hipercortisolismo com inibidores esteriodogênese (ketoconazol, metirapona, osilodrostat) ou mifepristona enquanto trata tumor.
• Adrenalectomia bilateral paliativa se tumor não ressecável/controlável.

Pós-Operatório / Seguimento

• Após cura cirúrgica: **Insuficiência Adrenal Temporária** esperada (eixo HPA suprimido). Reposição glicocorticoide (hidrocortisona) em dose de estresse → desmame lento (meses) guiado por cortisol matinal / teste estimulação ACTH.
• Monitoramento recidiva: UFC, cortisol salivar noturno, ACTH, imagem (hipófise/adrenais) a cada 6-12 meses inicialmente.
• Recuperação metabólica: Diabetes, HTA, dislipidemia, osso, humor melhoram, mas podem persistir sequelas.

Prevenção / Detecção Precoce

Não há prevenção primária. Suspeita clínica em: Hipertensão jovem/resistente + hipocalemia + glicose alterada + obesidade central + estrias violáceas + osteoporose precoce → Investigar. Rastreamento em síndromes hereditárias (MEN1, Carney).