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Cálcio alto no sangue (hipercalcemia): Causas, sintomas e tratamento

Hipercalcemia (cálcio sérico >10,5 mg/dL ou ionizado >5,6 mg/dL) é um distúrbio metabólico comum com etiologias diversas. As duas causas mais frequentes — hiperparatireoidismo primário e malignidade — respondem por >90% dos casos.

Classificação etiológica

1. Mediada por PTH

• Hiperparatireoidismo primário (PHPT): Adenoma paratireoideano (80–85%), hiperplasia (15%), carcinoma (<1%). PTH alta, Ca²⁺ alta. Assintomático ou "pedras, ossos, gemidos, lamentos".
• Hipercalcemia hipocalciúrica familiar (FHH): Mutação inativadora do CASR → baixo Ca²⁺ urinário (CCCR <0,01), hipercalcemia leve, PTH normal/levemente elevada. Benigno; sem cirurgia.
• Terapia com lítio: Desloca o ponto de ajuste do Ca²⁺ → quadro semelhante a PHPT leve.

2. Independente de PTH (PTH suprimida)

• Malignidade:
  • Humoral: Secreção de PTHrP (células escamosas, mama, rim, ovário) → 80% da hipercalcemia maligna.
  • Osteólise local: Metástases ósseas (mama, próstata, mieloma) → ativação de osteoclastos mediada por RANKL.
  • Mediada por vitamina D: Linfomas (superprodução de 1,25-(OH)₂D).
• Doenças granulomatosas: Sarcoidose, TB, fungos — macrófago 1α-hidroxilase → ↑1,25-(OH)₂D → ↑absorção intestinal de Ca²⁺.
• Endócrino: Tireotoxicose (rotação óssea), doença de Addison (hemoconcentração + ↓excreção renal), acromegalia.
• Drogas: Tiazidas (↓excreção de Ca²⁺), vitamina D/A em excesso, suplementos de cálcio (síndrome leite-álcali), denosumabe (rebote).
• Imobilização: Resorção óssea rápida em estados de alta renovação (adolescentes, doença de Paget).

3. Renal

• DRC: Geralmente hipocalcemia; HPT terciário (PTH autônomo) → hipercalcemia pós-transplante.

Apresentação clínica

Os sintomas correlacionam com gravidade e agudeza:

• Leve (<12 mg/dL): Frequentemente assintomático; fadiga, poliúria, constipação.
• Moderada (12–14 mg/dL): Náusea, vômito, anorexia, confusão, poliúria/polidipsia (DI nefrogênica).
• Grave (>14 mg/dL): Alteração do estado mental, coma, arritmias cardíacas (QT curto), lesão renal aguda, pancreatite.

Workup diagnóstico

1. Ca²⁺ corrigido por albumina ou Ca²⁺ ionizado (confirmar)
2. PTH intacto (diferencia mediado por PTH vs. independente)
3. PTHrP se PTH baixo + suspeita de malignidade
4. 25-OH-D, 1,25-(OH)₂D, SPEP/UPEP, TSH, cortisol
5. Imagem conforme suspeita (sestamibi paratireoideano, CT tórax/abdomen, radiografia óssea)

Manejo agudo (Grave/Sintomático)

1. Soro fisiológico IV 0,9% 200–300 mL/h → alvo urina >100 mL/h
2. Diurético de alça (furosemida) após reposição de volume
3. Bisfosfonato (ácido zoledrônico 4 mg IV) ou denosumabe 120 mg SC — início 24–48h
4. Calcitonina 4 UI/kg q12h (rápido, mas taquifilaxia em 48h)
5. Diálise se insuficiência renal ou refratário

O tratamento definitivo visa a causa subjacente (paratireoidectomia para PHPT, terapia dirigida ao câncer, suspensão de drogas, etc.).