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Diretrizes de Tratamento Medicamentoso da Hipertensão: Estágios, Classes e Estilo de Vida

A hipertensão afeta milhões e é causa líder de morte evitável. O tratamento segue estratificação por estágios pressóricos, comorbidades e risco cardiovascular global. Base: diretrizes ACC/AHA 2017, ESC/ESH 2018, Brazilian Guidelines (SBC) 2020.

Classificação da Pressão Arterial (Adultos, Consultório)

Categoria	PAS (mmHg)	PAD (mmHg)
Normal	< 120	< 80
Elevada	120-129	< 80
Hipertensão Estágio 1	130-139	80-89
Hipertensão Estágio 2	≥ 140	≥ 90
Crise Hipertensiva	> 180	> 120

Nota: Valores de referência para PA domiciliar/AMPA são 5 mmHg menores.

Quando Iniciar Farmacoterapia

Cenário	Conduta
PA Elevada (120-129/<80)	Apenas estilo de vida. Reavaliar 3-6 meses.
Estágio 1 (130-139/80-89) + RCVD < 10% (sem DM, DRC, DCV)	Estilo de vida 3-6 meses. Se não controla → medicação.
Estágio 1 + RCVD ≥ 10% OU DM/DCK/DCV estabelecida	Estilo de vida + medicação imediata (1 fármaco).
Estágio 2 (≥140/90)	Estilo de vida + 2 fármacos de classes diferentes (preferencialmente combinação fixa).
Crise Hipertensiva	Emergência/urgência — tratamento hospitalar/ambulatorial intensivo.

Esquema Terapêutico Escalonado (Exemplo Prático)

Passo 1: Monoterapia (Se Indicado)

• Diurético tiazídico/tiazida-símile (clortalidona, indapamida) — base histórica.
• IECA ou BRA — se diabetes, proteinúria, IC, pós-IAM.
• BCC diidropiridínico (anlodipino) — se idoso, negro, angina, DRC.

Passo 2: Dupla Combinação (Padrão Atual para Estágio 2)

Combinações preferenciais (evidência de outcome):

• IECA/BRA + BCC diidropiridínico (ex.: perindopril+anlodipino, valsartana+anlodipino)
• IECA/BRA + Diurético tiazídico (ex.: losartana+HCTZ, enalapril+HCTZ)
• BCC + Diurético (se contraindicação a IECA/BRA)

Combinação fixa (single pill) melhora adesão.

Passo 3: Tripla Combinação

IECA/BRA + BCC + Diurético tiazídico (combinação fixa tripla disponível).

Passo 4: Quarta Linha (Hipertensão Resistente)

• Espironolactona 12,5-50 mg/dia (poupador de K+ — monitorar K+, creatinina). Evidência forte (PATHWAY-2).
• Alternativas: doxazosina, betabloqueador (se IC/angina), clonidina, hidralazina, minoxidil.
• Investigar causas secundárias e não adesão.
• Considerar denervação renal (casos selecionados, centros especializados).

Classes de Medicamentos: Resumo

Classe	Exemplos	Indicações Preferenciais	Principais Efeitos Adversos
Diuréticos tiazídicos	Hidroclorotiazida, Clortalidona, Indapamida	Linha inicial, idosos, negros, IC	Hipocalemia, hiperglicemia, hiperuricemia, hiponatremia
IECA	Enalapril, Lisinopril, Ramipril, Perindopril	DM, proteinúria, IC, pós-IAM, DRC	Tosse seca, angioedema, hipercalemia, IRA (estenose renal)
BRA	Losartana, Valsartana, Olmesartana, Telmisartana	Mesmas de IECA (se tosse/intolerância)	Hipercalemia, IRA, tontura (menos tosse)
BCC diidropiridínicos	Anlodipino, Nifedipino LA	Idosos, negros, angina, DRC	Edema periférico, rubor, cefaleia, taquicardia reflexa
BCC não-diidropiridínicos	Verapamil, Diltiazem	Angina, FA (controle FC), contraindicação BCC diidro	Constipação, bradicardia, bloqueio AV, edema
Betabloqueadores	Carvedilol, Bisoprolol, Metoprolol, Nebivolol	Pós-IAM, IC, angina, FA, enxaqueca	Bradicardia, fadiga, disfunção erétil, broncoespasmo (não-seletivos)
Antagonistas mineralocorticoides	Espironolactona, Eplerenona	HAS resistente, ICFrEF, hiperaldosteronismo	Hipercalemia, ginecomastia (espirono), IRA

Mudanças no Estilo de Vida: Sempre Indicadas

• Dieta DASH / Mediterrânea (↓ sódio < 2g/dia, ↑ K+, Mg2+, fibras)
• Exercício aeróbico ≥ 150 min/sem + força 2x/sem
• Perda de peso se IMC > 25 (meta 5-10% peso corporal)
• Álcool: ≤ 1 dose ♀ / ≤ 2 ♂ (ideal: zero)
• Cessação tabagismo
• Sono 7-9h, tratar apneia
• Gerenciamento estresse (mindfulness, respiração, terapia)

Metas de PA (Controvérsia Atual)

• ACC/AHA 2017: < 130/80 para todos (baseado em SPRINT).
• ESC/ESH 2018 / SBC 2020: < 140/90 geral; < 130/80 se < 65a, DM, DRC, DCV, proteinúria; < 140/90 se ≥ 65a frágil/idoso muito idoso.
• Individualize: tolerância, ortostase, comorbidades, expectativa de vida, preferência do paciente.

O tratamento da hipertensão é dinâmico. Reavalie a cada consulta: PA, adesão, efeitos adversos, exames, estilo de vida. A parceria médico-paciente é o melhor preditor de controle a longo prazo.