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Sangramento Vaginal Prolongado: Diagnóstico Diferencial e Avaliação Urgente

Sangramento durando >4 semanas (ou >7 dias além da menstruação normal) é sangramento uterino anormal (SUA) exigindo avaliação sistemática (classificação FIGO PALM-COEIN).

Causas Estruturais (PALM)

• P — Pólipo: Endométral/cervical; sangramento intermenstrual/spotting.
• A — Adenomiose: Sangramento intenso, prolongado, dismenorreia; útero bogoso.
• L — Leiomioma (Miomas): Submucoso > intramural > subseroso; sangramento intenso/prolongado, sintomas de massa.
• M — Malignidade/Hiperplasia: Câncer endometrial (sangramento pós-menopausa = câncer até prova em contrário), hiperplasia atípica.

Causas Não Estruturais (COEIN)

• C — Coagulopatia: Doença de von Willebrand (mais comum herdada), distúrbios plaquetários, anticoagulantes.
• O — Disfunção Ovulatória: SOP, tireoide, hiperprolactinemia, perimenopausa, hipotálamo — irregular, imprevisível.
• E — Endometrial: Distúrbio endometrial primário (prostaglandinas alteradas, fibrinólise) — diagnóstico de exclusão.
• I — Iatrogênico: Contracepção hormonal (sangramento de breakthrough), anticoagulantes, quimioterapia.
• N — Não Classificado: Endometrite, malformação arteriovenosa, defeito de cicatriz cesárea.

Relacionado à Gravidez (Deve Excluir Primeiro)

• Aborto espontâneo (ameaçado, incompleto, completo)
• Gravidez ectópica
• Gravidez molar
• Pós-parto / pós-aborto produtos retidos

Sinais de Emergência

• Encharcando >1 absorvente/hora ×2 horas
• Instabilidade hemodinâmica (taquicardia, hipotensão, tontura)
• Coágulos grandes, dor intensa
• Sangramento pós-menopausa

Trabalho Diagnóstico

1. β-hCG (quantitativo) — excluir gravidez
2. Hemograma, ferritina, TSH, prolactina, rastreio de coagulação
3. TVUS (espessura endometrial, lesões estruturais)
4. Biópsia endometrial (idade ≥45 ou fatores de risco: obesidade, anovulação, tamoxifeno, Lynch)
5. Histeroscopia / sonohisterografia para lesões intracavitárias

O manejo visa a etiologia: hormonal (ACO, DIU de progesterona, ácido tranexâmico), cirúrgico (polipectomia/miomectomia histeroscópica, ablação endometrial, histerectomia), médico (ferro, tratamento de coagulopatia).