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Defeito do Septo Atrial (DSA / ASD): Diagnóstico, Tratamento (Clínico, Percutâneo, Cirúrgico) e Prognóstico

O que é Defeito do Septo Atrial (DSA)?

O DSA é uma cardiopatia congênita caracterizada por uma comunicação anômala entre os átrios direito e esquerdo devido a defeito no septo interatrial. Permite shunt esquerda-direita (sangue arterial → venoso) → sobrecarga de volume do coração direito (AD, VD, artéria pulmonar). Representa ~10% das cardiopatias congênitas; 2:1 feminino:masculino. Muitos assintomáticos na infância; diagnóstico tardio na vida adulta é comum.

Tipos Anatômicos

1. Ostium Secundum (~75-80%): Região da fossa oval. Mais passível de fechamento percutâneo.
2. Ostium Primum (~15-20%): Porção inferior do septo (próximo valvas AV). Associado a fenda valva mitral (regurgitação mitral). Requer cirurgia.
3. Seio Venoso (~5-10%): Próximo entrada veia cava superior (tipo superior) ou inferior. Associado a drenagem anômala veias pulmonares direitas. Requer cirurgia.
4. Seio Coronário (raro): Comunicação entre AE e seio coronário (desroofing).

Sinais e Sintomas

• Pequeno/Médio: Frequentemente assintomático. Sopro sistólico de ejeção (fluxo aumentado VP) + desdobramento fixo da 2ª bulha (B2) (sinal clássico).
• Grande / Não tratado crônico: Dispneia esforço, fadiga, palpitações (FA/Flutter atrial — >40 anos), infecções respiratórias de repetição, hipertensão arterial pulmonar (HAP) tardia (Síndrome de Eisenmenger — shunt inverte D→E → cianose), insuficiência cardíaca direita, AVC paradoxal (trombo venoso passa para circulação sistêmica).

Diagnóstico

• Ecocardiograma Transtorácico (ETT) com Doppler/Colorido: Exame de escolha. Visualiza defeito, sentido/tamanho shunt (razão Qp/Qs), dimensões câmaras direitas, função valvar, pressão AP estimada. Contraste (salina agitada) aumenta sensibilidade.
• Ecocardiograma Transesofágico (ETE): Melhor definição anatômica (bordas, veias pulmonares, seio coronário), essencial para planejamento percutâneo.
• ECG: Bloqueio ramo direito incompleto (BRDI) / completo (BRDC), desvio eixo à direita, onda P pulmonar (AD dilatada).
• RX Tórax: Aumento AD/VD, proeminência tronco PA, aumento vascular pulmonar.
• RM Cardíaca / TC Cardíaca: Quantificação volumétrica precisa (Qp/Qs), anatomia complexa (seio venoso, veias pulmonares).
• Cateterismo Cardíaco: Raramente necessário só para diagnóstico. Indicado se: HAP suspeita (vasorreatividade), coronariografia concomitante (>40a), intervenção percutânea.

Critérios para Fechamento (Indicação)

Fechamento indicado (Classe I) se:

• Shunt significativo: Qp/Qs ≥ 1,5:1 (ou ≥ 2:1 em algumas diretrizes) E evidência de sobrecarga direita (AD/VD dilatados);
• Shunt paradoxal / AVC criptogênico / TIA / embolia sistêmica (qualquer tamanho shunt);
• Hipertensão pulmonar (PAPm > 25 mmHg) com resistência vascular pulmonar (RVP) < 2/3 resistência sistêmica E resposta a vasodilatadores (teste agudo) — fechamento pode melhorar;
• Sintomas atribuíveis ao shunt (dispneia, intolerância exercício) com Qp/Qs ≥ 1,5.

Não fechar se: Síndrome de Eisenmenger estabelecida (RVP alta fixa, shunt líquido D→E, cianose) — fechamento piora quadro. HAP severa irreversível.

Modalidades de Fechamento

1. Fechamento Percutâneo (Dispositivo Transcateter) — Primeira Escolha para Ostium Secundum Adequado

• Dispositivos: Amplatzer Septal Occluder (ASO), GORE CARDIOFORM, Figulla Flex, Occlutech Figulla. Duplo disco auto-expansível.
• Critérios anatômicos (ETE): Bordas adequadas (≥ 5 mm) ao redor do defeito (aorta, veias pulmonares, veia cava, valva mitral, valva tricúspide, seio coronário). Diâmetro esticado ≤ 38-40 mm (dispositivos atuais).
• Procedimento: Sedação/AG, acesso femoral venoso, guia/ sheath, posicionamento sob ETE/fluoroscopia, liberação, verificação (shunt residual, valvas, fluxo). Alta no dia seguinte.
• Taxa de sucesso: > 95-98% fechamento imediato. Fechamento completo espontâneo do shunt residual em 6-12 meses na maioria.
• Complicações (raro ~1-3%): Embolização dispositivo, erosão/perfuração atrial/esofago (tardio, raro), arritmias (FA nova ~1-3%), trombo no dispositivo (AAS 6 meses), infecção.
• Pós-procedimento: AAS 100mg/dia x 6 meses (ou DAPT se outro indicativo). Endoprofilaxia 6 meses. Ecocardiograma 24h, 1 mês, 6 meses, 1 ano, depois anual.

2. Cirurgia Cardíaca (Correção Direta) — Indicada se:

• DSA tipo Ostium Primum, Seio Venoso, Seio Coronário;
• DSA Secundum com anatomia desfavorável para dispositivo (bordas insuficientes, defeito > 38-40mm, múltiplos fenestrados, aneurisma septal extenso);
• Necessidade de cirurgia concomitante (valva mitral, tricúspide, CIV associada, aneurisma septal);
• Paciente pediátrico pequeno (< 15-20 kg) — embora dispositivos menores existam.

Técnica: CEC (circulação extracorpórea), cardioplegia, acesso via AD (transatrial) ou átrio direito, fechamento com sutura (pequeno) ou patch (pericárdio autólogo, Gore-Tex, Dacron). Mortalidade < 1-2%. Estadia 5-7 dias.

Tratamento Clínico (Se Fechamento Não Indicado / Espera)

• Endoprofilaxia (odontologia/procedimentos invasivos) se shunt residual ou dispositivo;
• Anticoagulação se FA/Flutter (CHA₂DS₂-VASc);
• Diuréticos se IC direita;
• Evitar gestação se HAP severa (Eisenmenger) — alto risco materno/fetal;
• Suplementação ferro se anemia ferropênica (comum por sangramentos ocultos/menstruação + shunt).

Prognóstico e Seguimento Vitalício

• Fechamento na infância/adolescência/jovem adulto: expectativa de vida normal, qualidade de vida excelente.
• Fechamento tardio (> 40-50 anos): reversão parcial da dilatação AD/VD, mas risco residual de FA, HAP, IC maior que população geral.
• Seguimento vitalício obrigatório (cardiologista ACHD): Eco anual, ECG, Holter se sintomas, rastreio HAP (eco), monitoramento dispositivo (se percutâneo).
• Gravidez: Baixo risco se DSA pequeno/fechado, função VD normal, sem HAP. Alto risco se HAP/Eisenmenger (contraindicada).