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Diretrizes de Manejo da Doença Arterial Coronariana: Estilo de Vida, Medicamentos e Cirurgia

Visão Geral

Doença arterial coronariana (DAC) – obstrução das artérias que nutrem o coração – é o tipo mais comum de cardiopatia e principal causa de infarto. O acúmulo de placa (aterosclerose) reduz fluxo sanguíneo, podendo causar isquemia, arritmias e insuficiência cardíaca. O manejo baseia-se em 3 pilares: Mudanças de Estilo de Vida, Farmacoterapia e Revascularização (Percutânea ou Cirúrgica).

1. Mudanças de Estilo de Vida (Classe I, Nível A – Base de Tudo)

Dieta Cardioprotectora (Padrão Mediterrâneo / DASH)

• Menos carne vermelha/processada; laticínios desnatados/baixa gordura.
• Grãos integrais, frutas, vegetais (mínimo 5 porções/dia).
• Peixes (ômega-3) 2–3x/semana; leguminosas; oleaginosas (30g/dia).
• Azeite de oliva extravirgem como gordura principal.
• Sódio < 2g/dia (ideal < 1,5g); Açúcar adicionado mínimo.

Controle Pressórico Rigoroso

• Meta: PA < 130/80 mmHg (diretrizes ACC/AHA 2017, ESC 2018).
• Monitoramento domiciliar validado (MAPA se dúvida).

Controle Lipídico

• LDL-c < 55 mg/dL (muito alto risco / DAC estabelecida) ou < 70 mg/dL (alto risco) – ESC/EAS 2019.
• Redução ≥ 50% do basal se basal entre 70–135 mg/dL.
• Não-HDL-c e ApoB como metas secundárias.

Cessação Tabágica Absoluta

• Fumar = risco 2–4x maior de evento coronariano.
• Evitar fumo passivo – também aumenta risco.
• Abordagem combinada: aconselhamento + terapia de reposição nicotínica / vareniclina / bupropiona.

Gerenciamento de Estresse

• Evento estressor agudo é gatilho frequente de IAM.
• Estratégias saudáveis: exercício, meditação, terapia (TCC), sono, lazer, rede social.
• Evitar: comer emocional, fumar, álcool, isolamento.

Atividade Física Regular

• 150–300 min/semana intensidade moderada OU 75–150 min vigorosa.
• + Exercícios de força 2x/semana.
• Redução de comportamento sedentário (levantar a cada 30–60 min).

Controle de Peso

• IMC 20–25 kg/m²; Circunferência abdominal < 94 cm (H) / < 80 cm (M).
• Perda de 5–10% do peso já traz benefícios metabólicos e hemodinâmicos significativos.

2. Farmacoterapia (Suporte e Potencialização das Mudanças de Estilo de Vida)

Indicada se: risco residual alto após estilo de vida, sintomas persistentes, PA/colesterol não controlados, alto risco trombótico.

Classe / Fármaco	Indicação Principal na DAC	Exemplos
Antiagregante plaquetário	Prevenção trombose / stent	AAS 100 mg (crônico); Ticagrelor/Clopidogrel/Prasugrel (pós-IAM/PCI – DAPT 6–12m)
Estatina de alta intensidade	LDL-c ↓↓, estabilização placa, anti-inflamatório	Atorvastatina 40–80mg, Rosuvastatina 20–40mg
Ezetimiba	Se LDL-c não em meta com estatina máx. tolerada	10 mg/dia
Inibidor PCSK9	Muito alto risco, LDL-c não controlado	Evolocumabe, Alirocumabe (SC q2/semanas/mês)
Betabloqueador	Pós-IAM, ICC-FEr, angina, controle FC	Carvedilol, Bisoprolol, Metoprolol succinato, Nebivolol
IECA / BRA	Pós-IAM com FEVE↓, ICC, Diabetes, DRC, SAH	Ramipril, Perindopril, Losartana, Valsartana
Inibidor SGLT2	ICC (FEVE preservada ou reduzida), DM2, DRC – NOVA CLASSE I	Empagliflozina 10mg, Dapagliflozina 10mg
Nitratos (Sublingual / LA)	Alívio agudo / profilaxia angina	Nitroglicerina sublingual, Isossorbida mononitrato
Anticoagulante Oral	FA associada (CHA₂DS₂-VASc ≥2 H / ≥3 M)	Apixabana, Rivaroxabana, Dabigatrana, Edoxabana
Ômega-3 (IPE 4g/dia)	TG 135–499 mg/dL + estatina + alto risco CV (REDUCE-IT)	Icosapent etílico (Vascepa®)

3. Revascularização (Procedimentos Invasivos)

Indicada se: sintomas refratários à terapia médica otimizada (TMO), isquemia significativa em teste não invasivo, anatomia favorável, doença de tronco de esquerda, doença multiarterial com FEVE reduzida, síndromes coronarianas agudas.

Angioplastia / Stent (ICP - Intervenção Coronária Percutânea)

• Fio-guia + cateter balão → desobstrução + stent (farmacológico - DES - padrão atual).
• Menos invasiva, recuperação rápida (alta 24–48h).
• Requer DAPT (AAS + inibidor P2Y12) por 6–12 meses (risco sangramento vs trombose de stent).
• Stents bioabsorvíveis / eluidores de sirolimus/paclitaxel – evolução contínua.

Cirurgia de Revascularização do Miocárdio (CRVM / CABG / Ponte de Safena)

• Enxertos: Artéria mamária interna (LITA → DA) – padrão ouro (permeabilidade > 90% em 10a); Veia safena; Artéria radial; Artéria gastroepiploica.
• Indicação preferencial: Doença de tronco de esquerda, doença 3 vasos (especialmente com diabetes/FEVE↓), doença 2 vasos com DA proximal, anatomia complexa (SYNTAX Score alto).
• Mais invasiva (esternotomia, CEC – circulação extracorpórea), recuperação 6–12 semanas.
• Sobrevida a longo prazo superior em anatomia complexa.

4. Reabilitação Cardíaca – Pilar Integrador (Classe I, Nível A)

• Programa supervisionado, multidisciplinar (médico, enfermagem, fisioterapia, nutrição, psicologia, educação física).
• Componentes: Treino exercício prescrito, educação para autocuidado, controle fatores risco, suporte psicossocial, adesão terapêutica.
• Benefícios comprovados: Reduz mortalidade 20–30%, readmissões, melhora capacidade funcional, qualidade de vida, saúde mental.
• Indicada pós-IAM, ICP, CRVM, ICC, transplante, valvopatias operadas.

Conclusão

Manejo da DAC é dinâmico e personalizado. Estilo de vida é a fundação; medicamentos são os pilares; revascularização é o telhado para casos selecionados; reabilitação cardíaca é a manutenção contínua. Decisão compartilhada (Heart Team) e acompanhamento vitalício são essenciais.