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Infertilidade Autoimune: Causas, Mecanismos e Investigação

Conceito

Infertilidade autoimune ocorre quando o sistema imune ataca erroneamente componentes do sistema reprodutivo (gâmetas, embrião, tecidos gonadotróficos, endometrio), impedindo concepção ou causando perdas gestacionais de repetição. >80 doenças autoimunes descritas; mulheres são mais afetadas (razão hormonal/cromossômica).

Mecanismos Principais

1. Anticorpos antiespermatozoides (ASA): No sêmen (homem) ou muco cervical/soro (mulher). Impedem motilidade, capacitação, penetração no muco, fusão gamética;
2. Anticorpos antifosfolípides (AFL) / Síndrome antifosfolípide (SAF): Trombofilia → trombose microvascular placentária → falha de implantação, abortos recorrentes (1º/2º tri), pré-eclâmpsia, restrição de crescimento;
3. Autoanticorpos ovarianos: Anti-células da granulosa, anti-receptor FSH → falência ovariana precoce;
4. Autoanticorpos tireoidianos (anti-TPO, anti-Tg): Associados a infertilidade e abortamento mesmo com função tireoidiana normal (eutireoidianos);
5. Citocinas inflamatórias / NK cells uterinas: Desequilíbrio Th1/Th17 vs Treg/Th2 no endométrio → rejeição do semi-alogênico embrião;
6. Doenças sistêmicas: Lúpus (SLE), artrite reumatoide, doença celíaca não tratada, tireoidite de Hashimoto, síndrome de Sjögren.

Papel dos Hormônios

Estrogênio: imunoestimulante (↑ anticorpos, ↑ Th2). Progesterona: imunossupressora (↑ Treg, ↑ bloqueio HLA-G). Flutuações hormonais (ciclo, gravidez, menopausa, SOP) modulam atividade autoimune. Gravidez = estado de tolerância imune única (shift Th2/Treg).

Genética e Epigenética

Forte componente hereditário (poligênico: HLA, CTLA-4, PTPN22, genes de citocinas). Pleiotropia: mesma variante genética predispõe a diferentes autoimunidades (ex: mãe com tireoidite → filha com artrite reumatoide ou infertilidade autoimune). Epigenética (metilação DNA, histonas, miRNA) modulada por ambiente (estresse, dieta, toxinas, infecções, microbioma).

Investigação Dirigida

• Perfil tireoidiano completo (TSH, T4 livre, anti-TPO, anti-Tg);
• Anticorpos antifosfolípides (anticardiolipina IgG/IgM, anti-β2-glicoproteína I, anticoagulante lúpico);
• ASA (teste de imunobeads ou fluxo citométrico – esperma e soro/muco);
• Painel trombofilia (fator V Leiden, protrombina G20210A, proteína C/S, antitrombina);
• Imunofenotipagem NK uterina (biópsia endometrial fase lútea) – centros especializados;
• Cariótipo casal (rearranjos cromossômicos).

Abordagem Terapêutica (Individualizada)

• SAF: AAS 100 mg/dia + enoxaparina profilática (iniciar pré-concepção/positivo β-hCG);
• Tireoidite: Levotiroxina se TSH >2,5 mUI/L (meta pré-concepcional); selênio 200 mcg/dia reduz anti-TPO;
• Imunomodulação: Corticoide baixa dose (prednisona 10-20 mg), IVIG, intralipídeo, tacrolimus – evidência limitada, uso off-label em centros especializados;
• Estilo de vida: Dieta anti-inflamatória (mediterrânea), vitamina D 30-50 ng/mL, ômega-3, manejo estresse, sono, exercício moderado.