Como diagnosticar papiledema

Diagnóstico do papiledema: edema de papila por hipertensão intracraniana

Papiledema é edema bilateral da cabeça do nervo óptico secundário à hipertensão intracraniana (HIC). Diferencia-se de outras neuropatias ópticas por ser quase sempre bilateral e não causar perda aguda de acuidade visual inicial. Emergência neurológica.

Passos diagnósticos

1. Sintomas de HIC (causa direta). Cefaleia progressiva, pior pela manhã (decúbito → aumento PIC), ao tossir/esforçar (manobra de Valsalva). Náuseas/vômitos em jato (sem náusea prévia). Tontura. Obnubilação/perda consciência em casos graves. Diplopia (paresia do VI par - falso localizador).
2. Sintomas visuais. Acuidade visual preservada inicialmente. Escurecimento transitório (obscurações visuais transitórias - OVTs) ao mudar posição. Constricção campimétrica (aumento ponto cego → constricção geral). Visão borrada tardia.
3. Exclusão de diagnósticos diferenciais. Hipertensão arterial maligna, doenças desmielinizantes, tumores intraorbitários, pseudopapiledema (nervo óptico druso, hipermetropia alta). Exame físico geral e neurológico completo.
4. Fundo de olho dilatado (padrão-ouro diagnóstico).
   • Estágio inicial: Edema leve das fibras nervosas, obscurecimento dos vasos peripapilares finos. Biomicroscopia com lente 90D/78D ou oftalmoscopia direta.
   • Estágio moderado: Margens do disco óptico borradas/obliteradas. Disco elevado. Congestão venosa. Hemorragias em chama, exsudatos algodonosos.
   • Estágio avançado: Disco grossamente elevado, margens totalmente obliteradas. Linhas de Paton (pregas radiais na retina peripapilar). Disco pálido/cinzento (atrofia secundária crônica).
5. Exames complementares.
   • OCT de papila: Quantifica espessura da camada de fibras nervosas (RNFL) e volume do edema. Monitora evolução.
   • Campimetria computadorizada: Aumento do ponto cego → constricção concêntrica.
   • Neuroimagem (RM crânio + venografia - MRV): Exclui tumor, trombose de seios venosos, hidrocefalia, malformação de Chiari. Obrigatório na primeira apresentação.
   • Punção lombar: Pressão de abertura >25 cmH2O (adultos), >28 cmH2O (obesos). Liquor claro, celularidade/proteína normais (HIC idiopática). Exclui meningite/neoplasia.

Critérios de diagnóstico (modificados de Friedman)

1. Edema bilateral de papila
2. PIC elevada (punção lombar)
3. Neuroimagem normal (exceto sinais de HIC: achatamento esclerais, dilatação bainha nervo óptico, seios venosos estreitos)
4. Liquor normal (citologia, bioquímica)
5. Ausência de outra causa de edema de papila

Urgência: Papiledema = investigação imediata de HIC. Atraso pode causar cegueira irreversível e risco de vida.