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Como Gerenciar a Ascite: Da Dieta ao Transplante Hepático

O que é Ascite

Acúmulo de líquido ascítico na cavidade peritoneal, causado principalmente por cirrose hepática (hipertensão portal + hipoalbuminemia + retenção renal de sódio/água). Manifesta-se na fase descompensada da doença hepática. Causa distensão abdominal, desconforto, dispneia (compressão diafragma), saciedade precoce, redução da ingestão alimentar. Pode evoluir para peritonite bacteriana espontânea (PBE) e síndrome hepatorrenal.

Abordagem Sistêmica em Etapas

1. Restrição Rigorosa de Sódio — Base do Tratamento

Meta: ≤ 2.000 mg sódio/dia (5 g sal = 2.000 mg Na). A Associação Americana para Estudo de Doenças do Fígado (AASLD) recomenda. Sódio retém água → aumento volemia → piora hipertensão portal → vazamento de líquido para peritônio.

Prática: Nutricionista para plano individualizado. Cozinhe sem sal; use ervas, limão, alho, cebola, pimenta. Evite: enlatados, embutidos, queijos curados, temperos prontos (caldo, shoyu), pães industrializados, snacks, fast food. Leia rótulos (Na < 140 mg/porção = baixo). Diário alimentar ajuda.

2. Diuréticos — Quando Dieta Não Basta

Espironolactona (antagonista aldosterona) + furosemida (alça de Henle) — razão 100:40 mg (ex: 100/40, 200/80, máx 400/160 mg/dia). Espironolactona sozinha se ascite leve. Aumentam excreção renal de Na+/água. Monitoramento: Peso diário, diurese, eletrólitos (K+, Na+), creatinina, ureia a cada 1-2 semanas no início, depois mensal. Hipercalemia (espironolactona) e hipocalemia/azotemia (furosemida) são riscos.

3. Paracentese — Alívio Sintomático e Diagnóstico

Punção percutânea da cavidade peritoneal para drenagem de líquido. Paracentese de grande volume (PGV): > 5 L (até 10-15 L). Requer infusão de albumina (6-8 g/L drenado) para prevenir disfunção circulatória pós-paracentese (PICD). Indicada: ascite tensa/refratária, diagnóstico (citologia, cultura, contagem leucocitária, gradiente soro-ascite albumina — GSAA > 1,1 g/dL = hipertensão portal). Repetida conforme necessidade. Sinal de gravidade: necessidade frequente → avaliar TIPS/transplante.

4. TIPS (Derivação Portossistêmica Intra-hepática Transjugular)

Shunt percutâneo entre veia porta e hepática. Reduz pressão portal, controla ascite refratária. Indicação: Ascite refratária (não responde a diuréticos máximos ou intolerância), sangramento varicoso refratário. Contraindicação relativa: Insuficiência cardíaca, hipertensão pulmonar grave, encefalopatia hepática prévia não controlada, Child-Pugh C > 12, bilirrubina > 3-5 mg/dL. Complicação principal: encefalopatia hepática nova/piorada (20-30%). Requer acompanhamento com Doppler US para permeabilidade do stent.

5. Transplante Hepático — Tratamento Curativo

Indicado para cirrose descompensada (Child-Pugh ≥ 7 ou MELD ≥ 15) com ascite refratária, PBE recorrente, síndrome hepatorrenal, encefalopatia recorrente. Avaliação multidisciplinar. Lista de espera (MELD) ou doador vivo. Sobrevida 1 ano > 85%, 5 anos ~ 70-75% em centros experientes.

Prevenção de Complicações

• PBE: Profilaxia com norfloxacino 400 mg/dia se: proteína ascítica < 1,5 g/dL, Child ≥ 9 com bilirrubina > 3, sangramento varicoso prévio.
• Hidroterapia: Restrição hídrica só se hiponatremia grave (Na < 125 mEq/L).
• Nutrição: Proteína 1,2-1,5 g/kg/dia (não restringir!); suplementação vitamínica (tiamina, vit D, K, zinco).

Conclusão: Manejo escalonado, individualizado, multidisciplinar (hepatologista, nutricionista, radiologista intervencionista, cirurgião transplantador). Adesão do paciente é determinante.