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Marca-passo vs. CDI: Indicações, Função e Guia de Seleção do Dispositivo

Marca-passos e desfibriladores cardioversores implantáveis (CDI) são dispositivos eletrônicos cardíacos implantáveis (CIEDs) que tratam distúrbios do ritmo cardíaco. Embora ambos entreguem terapia elétrica, suas indicações, mecanismos e capacidades diferem fundamentalmente.

Marca-passo

Função

Fornece estímulos elétricos para prevenir bradicardia. Sente a atividade intrínseca; paceia apenas quando a frequência cardíaca cai abaixo do limite inferior programado.

Tipos

• Câmara Única (VVI/R): Apenas pacing/sensing ventricular. Indicações: fibrilação atrial crônica com resposta ventricular lenta, disfunção do nó sinusal com condução AV intacta (raro).
• Duas Câmaras (DDD/R): Pacing/sensing atrial + ventricular. Mantém sincronia AV. Indicações: disfunção do nó sinusal, bloqueio AV (mais comum).
• Biventricular (CRT-P): Adiciona eletrodo do ventrículo esquerdo (seio coronariano) para terapia de ressincronização cardíaca. Indicações: HFeF (LVEF ≤35%), BBEQ, QRS ≥150 ms, NYHA II-IV em GDMT.
• Sem Eletrodos (Micra, Aveir): Cápsula ventricular autossuficiente; sem eletrodos. Apenas VVI/R. Para pacientes selecionados (problemas de acesso vascular, risco de infecção).

Indicações (Diretrizes ACC/AHA/HRS)

• Bradicardia sintomática (síncope, fadiga, intolerância ao exercício) devido a disfunção do nó sinusal ou bloqueio AV
• Bloqueio AV de alto grau assintomático (Mobitz II, 3º grau), pausas >3 segundos
• Incompetência cronotrópica
• Bradiarritmia persistente após cirurgia cardíaca
• Doenças neuromusculares com doença de condução

Desfibrilador Cardioversor Implantável (CDI)

Função

Detecta e termina taquiarritmias ventriculares (TV/VF) através de choques de alta energia (desfibrilação) ou pacing rápido (pacing antitaquicárdico - ATP). Todos os CDIs modernos incluem funcionalidade completa de marca-passo (backup de bradicardia, CRT-D).

Tipos

• CDI Transvenoso: Eletrodo RV (coil de choque + pace/sense), ± RA, ± LV (CRT-D). Padrão.
• CDI Subcutâneo (S-ICD): Sem eletrodos intravasculares. Gerador de pulso + eletrodo ao longo da linha parasternar esquerda. Apenas sente/choque; sem pacing (exceto backup pós-choque). Para pacientes sem indicações de pacing ou problemas de acesso venoso.
• CRT-D: CDI biventricular para HFeF + indicação de TV/VF.

Indicações (Prevenção Primária vs. Secundária)

• Prevenção Secundária (Classe I): Sobrevivência a parada cardíaca (VF/TV), TV sustentada espontânea, síncope com TV/VF induzida no estudo de EP.
• Prevenção Primária (Classe I):
  • Cardiomiopatia isquêmica: LVEF ≤35%, NYHA II-III, ≥40 dias pós-IMI, ≥90 dias pós-revascularização, em GDMT
  • Cardiomiopatia não isquêmica: LVEF ≤35%, NYHA II-III, ≥3 meses GDMT
  • Genético: HCM (fatores de risco), ARVC, LMNA, DES, PLN, FLNC, RBM20 mutações
  • Congênito: TOF reparado, Fontan, com fatores de risco

Resumo das Diferenças Chave

Característica	Marca-passo	CDI
Função Primária	Prevenir bradicardia (pacing)	Terminar TV/VF (choque/ATP)
Saída de Energia	Microjoules (pacing)	Joules (choque: 20-40 J)
Indicação	Bradiarritmias	Taquiarritmias potencialmente letais
Capacidade de Pacing	Sim (primária)	Sim (backup/CRT)
Capacidade de Choque	Não	Sim
Tamanho	Menor	Maior (capacitor, bateria)
Duração da Bateria	8-15 anos	5-10 anos
Custo	Menor	Maior

Algoritmo de Seleção do Dispositivo

1. O paciente tem indicação para CDI (prevenção secundária ou critérios de prevenção primária atendidos)? → CDI (ou CRT-D se HFeF + QRS largo)
2. Se não há indicação para CDI, o paciente tem indicação de bradicardia? → Marca-passo (DDD/R preferido para sincronia AV; VVI se FA crônica)
3. Se HFeF com LVEF ≤35%, BBEQ, QRS ≥150 ms → CRT-P (se não há indicação para CDI) ou CRT-D (se CDI indicado)
4. Considere S-ICD se: não há necessidade de pacing, jovem/ativo, problemas de acesso venoso, alto risco de infecção.
5. Considere sem eletrodos se: apenas pacing ventricular de câmara única, alto risco de infecção, obstrução vascular.

Considerações Compartilhadas

• Prevenção de infecção (envelope antibiótico, técnica meticulosa)
• Monitoramento remoto (todos os dispositivos modernos) — detecção precoce de arritmias, problemas de eletrodos, depleção de bateria
• Condicional para RM (a maioria dos dispositivos atuais) — seguir protocolos
Fim de vida: desativação por ímã (choque do CDI), discussões sobre objetivos de cuidado

Conclusão

Marca-passos tratam "demasiado lento"; CDIs tratam "demasiado rápido e letal". Muitos pacientes qualificam para ambos (CRT-D). A seleção requer avaliação baseada em diretrizes, decisão compartilhada e consideração dos valores do paciente, comorbidades e anatomia. Consulta ao eletrofisiologista é padrão.