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Reparo da Valva Mitral com Clip (MitraClip): Procedimento e Indicações

Introdução

A valva mitral (VM) permite fluxo unidirecional AE → VE. Insuficiência mitral (IM) = fechamento incompleto → regurgitação para AE. Causas: degenerativa (prolapso, rutura cordoalha) ou funcional (dilatação VE, deslocamento papilar). Cirurgia (plastia/troca) = padrão ouro. MitraClip (clip transcateter) = alternativa percutânea para alto risco cirúrgico / contraindicação.

Indicações (Guidelines ESC/ACC)

• IM grave (3+/4+) sintomática (NYHA II–IV) ou assintomática com critérios (FEVE ↓, DVE ↑, FA nova, HAP).
• Anatomia favorável (critérios EVEREST): Área orifício ≥ 4 cm², comprimento folheto ≥ 1 cm, coaptação ≥ 2 mm, ausência de calcificação extensa na zona de aposição, morfologia prolapso/flail (não restritiva).
• Equipe Cardíaca (Heart Team) define: Cirurgia (Classe I) vs MitraClip (Classe IIa se alto risco / inoperável).

Procedimento Passo a Passo (Via Femoral, Sedação / Anestesia Geral)

1. Acesso venoso femoral direito: Punção ecoguiada, bainha 24F (steerable guide catheter).

2. Punção transseptal: Agulha Brockenbrough + fio-guia → átrio esquerdo. Cateter-guia avançado para AE.

3. Sistema de entrega do Clip: Avançado pelo cateter-guia até AE. Ecocardiografia transesofágica (ETE) 3D + fluoroscopia guiam todo procedimento.

4. Posicionamento do Clip:

   • Alinhamento: Clip perpendicular à linha de coaptação (orientação pelo jato de regurgitação no Doppler colorido).
   • Avanço para VE: Clip aberto, puxado para VE até prender folhetos.
   • Fechamento do clip: Aproxima folhetos anterior e posterior → cria orifício duplo (orifício mitral duplo).

5. Avaliação Imediata (ETE): Gradiente transmitral médio < 5 mmHg, área orifício mitral ≥ 1,5–2,0 cm², IM residual ≤ 2+ (meta ≤ 1+), sem obstrução LVOT (SAM).

6. Segundo Clip (se necessário): Repete etapas 4–5 se IM residual > 2+ e anatomia permite.

7. Finalização: Retirada sistema, fechamento acesso femoral (dispositivo de fechamento / compressão).

Pós-operatório Imediato

• Monitorização UTI / Cardiologia 24h: ECG contínuo, PA, saturação, diurese.
• ETE transtorácica no dia seguinte: confirma resultado, derrame pericárdico, função VE.
• Anticoagulação: AAS 100mg + clopidogrel 75mg × 1–3 meses (protocolo local), depois AAS vitalício. Anticoagulação oral se FA.
• Alta 2–3 dias se estável.

Resultados e Evidência (COAPT, MITRA-FR, EVEREST II)

• COAPT (IM funcional, IC-FEr, terapia médica otimizada): MitraClip + TMO vs TMO isolada → ↓ mortalidade, ↓ hospitalização por IC, ↑ qualidade vida em 24 meses.
• MITRA-FR (critérios anatômicos menos seletivos): Não mostrou benefício de mortalidade/hospitalização. Seleção anatômica + otimização clínica = chave.
• Durabilidade: Liberdade de IM grave > 80% em 5 anos (registros).

Complicações Potenciais

• Endoleak / IM residual significativa.
• Estreitamento mitral (gradiente alto) / SAM.
• Embolização do clip (raro).
• Trombose do clip / endocardite.
• Complicações acesso femoral / sangramento.
• Derrame pericárdico / tamponamento (punção transseptal).

Follow-up

• Consulta + ETE: 30 dias, 6 meses, 1 ano, depois anual.
• Monitoramento de IM residual, gradiente, função VE, FA.