Como Reverter Coagulopatia: Guia Clínico Passo a Passo

Definição

Coagulopia = distúrbio da hemostasia com sangramento excessivo por defeito na coagulação (fatores, plaquetas, vasos, fibrinólise). Pode ser hereditária (hemofilia, von Willebrand) ou adquirida (fígado, vitamina K, DIC, drogas, diluição).

Abordagem Sistêmica para Reversão

1. Diagnóstico Clínico e Laboratorial Urgente:
   • Sinais: sangramento mucoso, petéquias/equimoses espontâneas, hematúria, melena, hemartrose, sangramento pós-cirúrgico/trauma desproporcional;
   • Exames: Hemograma (plaquetas), TP/INR, TTPa, Fibrinogênio, D-dímero, Fatores específicos (VIII, IX, vWF), Função hepática/renal, Vitamina K, Toxicologia.
2. Identificar Causa Específica:
   • Défice de Vitamina K: Antibióticos de amplo espectro (flora intestinal), má absorção (colestase, síndrome do intestino curto), desnutrição, antagonistas da vitamina K (varfarina);
   • Doença Hepática: Falha síntese fatores (exceto Fator VIII — endotélio), trombocitopenia (sequestro esplênico + TPO baixo), fibrinogênio disfuncional;
   • DIC (Coagulação Intravascular Disseminada): Consumo massivo (sepsis, trauma, obstetrícia, câncer, transfusão massiva);
   • Medicamentos: Anticoagulantes (heparinas, varfarina, DOACs), antiagregantes (AAS, clopidogrel), trombolíticos;
   • Trombocitopenia: Imune (PTI), consumo (DIC, TTP/HUS), medular, sequestro, drogas (HIT);
   • Hereditárias: Hemofilia A/B, von Willebrand, defeitos raros de fatores.
3. Suspender Agravantes (Se Seguro):
   • Anticoagulantes/antiagregantes sob supervisão do prescritor (risco trombótico vs hemorrágico);
   • Suplementos: Ômega-3 alta dose, vitamina E, ginkgo, alho, ginseng, AAS tópico.
4. Reposição Específica (Alvo da Causa):
   • Vitamina K (Fitomenadiona): 5-10 mg EV (lento, 6-12h para efeito) ou oral. Reverte varfarina. Não funciona em falência hepática grave;
   • Concentrado de Complexo Protrombínico (CCP / PCC): 4 fatores (II, VII, IX, X) + Proteína C/S. Reversão urgente varfarina (INR > 2 sangramento / cirurgia urgente). Dose por INR/peso. Ação em minutos;
   • Fator VIIa Recombinante (rFVIIa - NovoSeven®): "Bypass" — ativa X e IX independentemente de VIII/IX. Hemofilia com inibidor, sangramento refratário, trauma. Trombogênico;
   • Concentrados de Fator Específico: Fator VIII (Hemofilia A), IX (Hemofilia B), vWF/FVIII (von Willebrand). Recombinantes preferidos;
   • Fibrinogênio (Crioprecipitado ou Concentrado): Se < 100-150 mg/dL (sangramento, DIC, fibrinólise, afibrinogenemia congênita);
   • Plaquetas: Se < 50.000 (sangramento/cirurgia) ou < 100.000 (neurocirurgia/olho);
   • Plasma Fresco Congelado (PFC): Fonte de todos os fatores. Indicação: múltiplas deficiências de fatores (fígado, DIC, varfarina se PCC indisponível), TTP (plasmaferese). Volume grande (15-20 mL/kg), risco transfusional, tempo descongelamento;
   • Ácido Tranexâmico (Antifibrinolítico): 1g EV 6/6h. Sangramento mucoso, trauma, cirurgia, DIC com fibrinólise primária. Contraindicado se trombose ativa/ureteral.
5. Tratar Causa Base:
   • Antibióticos/vasopressores (sepsis/DIC);
   • Entrega fetal / histerectomia (DIC obstétrica);
   • Quimioterapia (LMA promielocítica / DIC);
   • Imunossupressão (PTI, coagulopatia autoimune);
   • Reposição hormonal (Addison / Hipotireoidismo).
6. Monitoramento Contínuo: TP/INR, TTPa, Fibrinogênio, Plaquetas, Hb, Gasometria, Diurese, Sangramento clínico. Ajustar terapia.

Algoritmo Rápido (Sangramento Grave + Coagulopatia)

1. Estabilizar hemodinâmica (cristaloides, vasopressores, O₂);
2. CCP (25-50 UI/kg) + Vitamina K 10 mg EV + Fibrinogênio (se < 150) + Plaquetas (se < 50k);
3. Se DOAC: Idarucizumabe (Dabigatrana) / Andexanet alfa (Fator Xa inibidores);
4. Se Heparina: Sulfato de Protamina (1mg/100 UI heparina);
5. Cirurgia / Embolização / Endoscopia para controle de fonte.