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O que Indica Contagem de Plaquetas Baixa: Causas, Diagnóstico Diferencial e Conduta

Trombocitopenia (plaquetas <150.000/µL) é achado frequente com amplo diagnóstico diferencial. A abordagem sistemática baseia-se em história, exame, hemograma com lâmina e testes direcionados.

Valores de Referência e Gravidade

• Normal: 150.000-450.000/µL
• Leve: 100.000-150.000
• Moderada: 50.000-100.000
• Grave: <50.000
• Risco hemorragia espontânea grave: <20.000-30.000

Diagnóstico Diferencial Estruturado

A. Artefato / Pseudotrombocitopenia

• EDTA-dependent: Aglutinação plaquetária in vitro por anticorpos anti-GPIIb/IIIa reconhecendo epitopo exposto pelo EDTA. Lâmina: aglomerados plaquetários. Solução: Recolher em citrato sódico (tubo azul) ou heparina → contagem correta
• Satélitismo neutrofílico: Plaquetas aderidas a neutrófilos em EDTA

B. Produção Medular Reduzida

• Supressão fármacos: Quimioterápicos, valproato, linezolida (>2 sem), ganciclovir, tiazidas, álcool
• Infiltração medular: Leucemia aguda, mieloma, metástases, mielofibrose, SMD
• Deficiências: B12, folato, ferro, cobre (pós-bariátrica, nutrição parenteral)
• Anemia aplástica, SMD (citopenias multilineares + displasia)
• Infecções virais: HIV, HCV, EBV, CMV, parvovírus B19, dengue, Zika, hepatites

C. Destruição / Consumo Periférico Aumentado

• PTI (Púrpura Trombocitopênica Imune): Diagnóstico de exclusão. Antiplaquetários (GPIIb/IIIa, GPIb-IX). Isolada ou secundária (LES, SAF, HIV, HCV, H. pylori, linfoma CLL, drogas)
• TPIH (Trombocitopenia Induzida por Heparina): 5-14 dias pós-início heparina. Score 4Ts. Anti-PF4/heparina ELISA + teste funcional (SRA). Trombose paradoxal
• TTP (Púrpura Trombótica Trombocitopênica): ADAMTS13 <10%. Pentada. Plasmaférese URGENTE
• SHU (Síndrome Hemolítico-Urêmica): Toxina Shiga ou complemento (aHUS). AKI predominante
• CID: Consumo generalizado. Sepsis, trauma, obstetrícia, neoplasia. TP/TTPa ↑, fibrinogênio ↓, D-dímero ↑↑, esquistócitos
• Medicamentos (não-heparina): Quinina, sulfonamidas, glicoproteínas IIb/IIIa, vancomicina, rifampicina — mecanismo imune/dependente droga

D. Sequestro Esplênico

• Esplenomegalia qualquer causa: Cirrose/hipertensão portal, mielofibrose, leucemias, linfomas, malária, doenças depósito (Gaucher, Niemann-Pick)
• Até 90% pool plaquetário no baço. Plaquetas ↑ pós-esplenectomia (trombocitose reativa)

Abordagem Clínica Inicial

1. Confirmar em citrato (excluir pseudotrombocitopenia)
2. Lâmina periférica: esquistócitos (TMA), blastos (leucemia), grânulos tóxicos (sepsis), RBCs nucleados (infiltração)
3. Se isolada + assintomático + lâmina normal → PTI provável (excluir HIV, HCV, H. pylori, LES, tireoide, medicações)
4. Se multilineares / blastos / esplenomegalia / febre / sangramento ativo → urgência hematológica