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Tratamento médico da asma não alérgica (intrínseca): broncodilatadores, corticoides, anti-leucotrienos

Asma não alérgica (intrínseca) = asma sem sensibilização IgE a alérgenos ambientais. Início geralmente na vida adulta, mais comum em mulheres, frequentemente mais grave e menos responsiva a corticoides inalatórios. Gatilhos: infecções virais, exercício, ar frio, estresse, fármacos (AINEs/aspirina), irritantes químicos, refluxo, obesidade.

Opções farmacológicas

1. Broncodilatadores

• SABA (salbutamol): resgate para sintomas agudos.
• LABA (formoterol, salmeterol, vilanterol): sempre em associação com CI (ICS/LABA).
• LAMA (tiotrópio, glioxida, umeclidínio, aclidínio): broncodilatação prolongada via via colinérgica; especialmente útil na asma não T2 / não eosinofílica. Adicionado a ICS/LABA (tripla terapia) se não controlada.
• Teofilina: broncodilatador + imunomodulador leve; janela terapêutica estreita, interações, monitoramento sérico. Segunda/terceira linha.

2. Corticosteroides inalatórios (CI)

• Base do controle (budesonida, fluticasona, beclometasona, mometasona, ciclesonida).
• Na asma não T2, resposta pode ser menor; ainda assim indicados para reduzir exacerbações.
• Dose: iniciar baixa, titular até controle. Step-down quando controlado ≥3 meses.
• Via inalatória (DPI/MDI+espaçador) >> oral (menos efeitos sistêmicos).

3. Modificadores de leucotrienos (anti-leucotrienos)

• Montelucaste (antagonista receptor CysLT1): 10 mg VO à noite (adulto), 5 mg (6-14 anos), 4 mg (2-5 anos).
• Zafirlucaste, zileutona (inibidor 5-lipoxigenase): menos usados, monitoramento hepático (zileutona).
• Indicações: asma aspirina-exacerbada (AERD), asma induzida por exercício, rinite alérgica concomitante, asma não alérgica com componente leucotriênico.
• Benefício em 24h com dose única diária. Exige monitoramento de ALT/AST (raro hepatotoxicidade).

4. Biológicos (para asma grave não controlada com ICS/LABA ± LAMA)

• Anti-IL5/5R (mepolizumabe, benralizumabe, reslizumabe): se eosinófilos sanguíneos ≥150-300/µL.
• Anti-IL4Rα (dupilumabe): se eosinófilos ≥150/µL ou FeNO ≥25 ppb; também para rinossinusite com pólipos.
• Anti-TSLP (tezepelumabe): amplo espectro, independente de biomarcador T2; opção para asma não T2 grave.
• Anti-IgE (omalizumabe): se asma alérgica concomitante (IgE 30-1500 UI/mL, sensibilização).

Abordagem não farmacológica essencial

• Identificar e evitar gatilhos não alérgicos (fumo, poluição, frio, estresse, AINEs).
• Tratar refluxo (IBP + medidas comportamentais).
• Perda de peso se obesidade (melhora mecânica e inflamação).
• Reabilitação pulmonar / exercício supervisionado.
• Técnicas respiratórias (Buteyko, diafragmática).
• Vacinação (gripe, pneumococo, COVID).

A asma não alérgica exige fenotipagem cuidadosa (esputo induzido, FeNO, eosinófilos sanguíneos, IgE) para guiar terapia biológica se grave.