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Ouvir Vozes em Idosos: Alzheimer, Corpos de Lewy e Outras Causas

Prevalência e Significado

Alucinações auditivas (AH) ocorrem em 10–20% dos pacientes com doença de Alzheimer (AD), geralmente em estágios moderado-grave. Na Demência com Corpos de Lewy (DLB), alucinações visuais são um recurso central; alucinações auditivas são menos comuns, mas possíveis. Psicose de início recente em um paciente idoso é uma emergência médica até que se prove o contrário.

Diagnóstico Diferencial

Causa	Característica da Alucinação	Recursos Associados
Doença de Alzheimer	AH: vozes comentando, conversando; frequentemente estágio tardio	Perda de memória, anomia, déficits visoespaciais, apraxia
Demência com Corpos de Lewy (DLB)	Visual (formada, detalhada) > auditiva; cognição flutuante	Parkinsonismo, distúrbio do sono REM, sensibilidade severa a neurolépticos
Demência da doença de Parkinson	Visual > auditiva; após anos de sintomas motores	Bradicinesia, rigidez, tremor; medicamentos dopaminérgicos podem induzir
Demência vascular	Variável; psicose pós-AVC	Declínio em etapas, sinais neurológicos focais, doença da substância branca
Toxicidade medicamentosa	AH, visual, tátil	Anticolinérgicos, dopaminérgicos, esteroides, opioides, benzodiazepínicos, bloqueadores H2
Delírio	Agudo, flutuante, visual > auditiva	Infecção, distúrbio metabólico, drogas, hipóxia; desatenção
Psiquiátrico primário	AH (comentando, ordenando)	Esquizofrenia de início tardio, transtorno do humor com características psicóticas
Privação sensorial	AH (musical, vozes) – perda auditiva	Síndrome de Charles Bonnet (visual); síndrome do ouvido musical
Substância	Abstinência (álcool, benzodiazepínicos), intoxicação (estimulantes)	Tremor, instabilidade autonômica, agitação

Etapas de Avaliação

1. Segurança: Alucinações de comando → risco de dano a si mesmo/outros?
2. História: Início, duração, conteúdo, gatilhos, medicamentos, substâncias, padrões de sono.
3. Exame físico/neurológico: Sinais vitais, nervos cranianos, motor, marcha, cognição (MoCA, MMSE).
4. Exames laboratoriais: Hemograma, painel metabólico, TSH, B12/folato, RPR, HIV, toxicologia de urina, EEG se preocupação com convulsão.
5. Imagem: Ressonância magnética do cérebro (padrão de atrofia, lesões vasculares, massa).
6. Revisão de medicamentos: Critérios BEERS; escala de carga anticolinérgica.

Manejo

• Tratar a causa subjacente: Infecção, distúrbio metabólico, ajuste de medicamentos (reduzir anticolinérgicos, reduzir dopaminérgicos).
• Não farmacológico: Reassurance, redirecionamento, reduzir sobrecarga sensorial, aparelhos auditivos (se houver perda auditiva), rotina estruturada.
• Antipsicóticos (se angustiante/perigoso):
  • Quetiapina (iniciar 12,5–25 mg HS) – menor risco de sintomas extrapiramidais (EPS).
  • Pimavanserina (aprovado pelo FDA para psicose de Parkinson) – nenhum bloqueio D2.
  • Clozapina (casos refratários) – requer monitoramento.
  • EVITAR antipsicóticos típicos (haloperidol) – risco severo de EPS, NMS em DLB/DP.
• Inibidores de colinesterase (donepezila, rivastigmina) – podem reduzir alucinações em AD/DLB.

Apoio ao Cuidador

• Terapia de validação: "Ouvi que você está ouvindo vozes. Deve ser assustador."
• Plano de segurança para alucinações de comando.
• Cuidado de respiro, grupos de apoio (Alzheimer's Association, Lewy Body Dementia Association).

Novos sintomas psicóticos em um idoso requerem avaliação médica urgente. Não assuma que é "apenas demência."