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Medicamentos para Rinite Alérgica: Guia Completo por Classe

Visão Geral do Tratamento Farmacológico

A rinite alérgica é tratada de forma escalonada conforme gravidade (ARIA guidelines). A escolha considera: idade, gravidade, fenótipo (rinorreia vs. obstrução), comorbidades (asma, conjuntivite), preferência do paciente, custo, efeitos adversos.

1. Anti-histamínicos H1 (Orais e Intranasais)

Mecanismo

Antagonismo competitivo reversível do receptor H1 → bloqueiam ação da histamina (vasodilatação, permeabilidade, prurido, espirros, rinorreia). Não bloqueiam congestão nasal significativamente (mediada por outros mediadores).

Gerações

Geração	Exemplos	Sedação	Anticolinérgico	Duração
1ª	Difenidramina, clorfeniramina, hidroxizina, prometazina, ciproheptadina	Alta	Alta	4-6h
2ª	Cetirizina, loratadina, fexofenadina, desloratadina, levocetirizina, ebastina, mizolastina	Baixa/nenhuma	Mínimo	24h
3ª (metabólitos ativos)	Desloratadina (loratadina), levocetirizina (cetirizina), fexofenadina (terfenadina)	Muito baixa	Nenhum	24h

Anti-histamínicos Intranasais

• Azelastina, levocabastina, olopatadina
• Início ação: 15-30 min (mais rápido que orais)
• Eficazes em rinorreia, espirros, prurido; moderados em congestão
• Sabor amargo (azelastina), epistaxe
• Úteis como "resgate" ou adjuvantes

2. Corticoides Intranasais (INCS) – Primeira Linha Moderada/Grave

Mecanismo

Ligam receptor glicocorticoide nuclear → regulam transcrição gênica → inibem múltiplos mediadores inflamatórios (citocinas, quimiocinas, moléculas adesão) e células (eosinófilos, mastócitos, linfócitos). Bloqueiam fase tardia e recrutamento celular.

Agentes Disponíveis (Brasil)

• Propionato de fluticasona (OTC/Rx)
• Furoato de fluticasona (mais potente, 1x/dia)
• Mometasona furoato
• Budesonida
• Ciclesonida (pró-fármaco, ativação local – menor biodisponibilidade sistêmica)
• Beclometasona dipropionato
• Triamcinolona acetonida (OTC em alguns países)

Vantagens

• Controlam TODOS sintomas (congestão, rinorreia, espirros, prurido, ocular)
• Eficazes em polipose nasal
• Segurança sistêmica excelente em doses recomendadas (baixa biodisponibilidade)
• Uso contínuo seguro (anos)

Uso Correto

• Assoar nariz antes
• Agitar (se suspensão)
• Posição: cabeça levemente para frente, frasco vertical, ponta direcionada para lateral (não septo)
• Inspirar suavemente durante aplicação
• Não assoar por 15 min após
• Limpar ponta, tampar
• Efeito máximo: 1-2 semanas (iniciar 2 semanas antes da estação se sazonal)

3. Descongestionantes

Orais: Pseudoefedrina, Fenilefrina

• Agonistas α-adrenérgicos → vasoconstrição → descongestão
• Efeitos adversos: insônia, taquicardia, hipertensão, ansiedade, retenção urinária
• Contraindicados: hipertensão não controlada, cardiopatia isquêmica, arritmias, hipertireoidismo, glaucoma ângulo fechado, HBP, IMAOs
• Fenilefrina oral: baixa biodisponibilidade, eficácia questionável

Tópicos (Spray/Gotas): Oximetazolina, Xilometazolina, Nafazolina

• Ação rápida (minutos), potente
• MÁXIMO 3-5 DIAS CONSECUTIVOS
• Risco: Rinite medicamentosa (rebote) → dependência, hipertrofia cornatos, atrofia mucosa
• Use apenas para desobstruir antes de INCS ou alívio noturno pontual

4. Modificadores de Leucotrienos

• Montelucaste (antagonista receptor CysLT1), Zafirlucaste (raro)
• Bloqueiam cisteinil-leucotrienos (LTC4, LTD4, LTE4) – potentes broncoconstritores, pro-inflamatórios, aumentam permeabilidade vascular
• Indicações: Asma + rinite, rinite com componente asmático, asma induzida por AINEs/exercício
• Eficácia na rinite: moderada (inferior a INCS), melhor em congestão que anti-histamínicos
• Perfil segurança bom; eventos neuropsiquiátricos raros (monitorar)

5. Outras Opções

• Cromoglicato de sódio (cromolyn) spray nasal: Estabilizador de mastócitos. Prevenção. Seguro crianças/gestantes. Uso 4-6x/dia. Menos eficaz que INCS.
• Ipratrópio brometo spray: Anticolinérgico. Apenas rinorreia (não congestão/prurido). Idosos, rinite vasomotora, gotejamento pós-nasal.
• Anticolinérgicos orais: Não rotina rinite.

6. Imunoterapia Alergênica (AIT)

• SCIT (subcutânea) ou SLIT (sublingual – comprimidos/gotas)
• Modifica imunidade: ↑ IgG4 bloqueadora, ↑ Treg, ↓ IgE, ↓ eosinófilos, ↓ reatividade
• Indicação: Rinite/asma alérgica moderada-grave, não controlada, dependência de medicação, efeitos adversos, desejo redução medicação
• Duração: 3-5 anos. Efeito persiste anos após parada.
• Requer alergista, disponibilidade de extratos padronizados, adesão

Abordagem Escalonada (ARIA 2019 Atualizado)

Gravidade	Tratamento Inicial	Se Falha
Leve intermitente	Anti-histamínico oral/nasal PRN + lavagem salina	INCS regular
Leve persistente	INCS regular + lavagem salina	Adicionar anti-histamínico oral/nasal
Moderada-grave	INCS regular + lavagem salina	INCS + anti-histamínico nasal/oral ± montelucaste → AIT

Populações Especiais

• Gestantes: Lavagem salina, INCS (budesonida > dados segurança), anti-histamínicos 2ª gen (cetirizina, loratadina). Evitar descongestionantes orais 1º tri.
• Crianças: INCS (mometasona >2 anos, fluticasona >4 anos), anti-histamínicos 2ª gen (cetirizina >6 meses, loratadina >2 anos). Evitar 1ª gen.
• Idosos: Evitar 1ª gen, descongestionantes orais. INCS seguros. Cuidado polifarmácia.
• Atletas: Verificar lista WADA. INCS, anti-histamínicos 2ª gen, montelucaste permitidos. Descongestionantes orais proibidos em competição.