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Varizes Esofágicas: Fisiopatologia, Classificação e Manejo

Varizes esofágicas são veias submucosas dilatadas e tortuosas no esôfago distal, resultantes de hipertensão portal. São uma complicação potencialmente fatal de cirrose e hipertensão portal não cirrótica.

Fisiopatologia

• Pressão portal >10–12 mmHg → formação de colaterais portossistêmicas.
• Veia coronária (esquerda gástrica) → plexo venoso esofágico → azigos/hemi-azigos → SVC.
• Tensão da parede varicosa (lei de Laplace): Tensão ∝ Pressão × Raio / Espessura da parede. Varizes de parede fina e grande raio rompem em pressões mais baixas.

Classificação (Endoscópica)

• Grau 1: Pequenas, retas, logo acima da mucosa.
• Grau 2: Aumentadas, tortuosas, ocupando <1/3 do lume.
• Grau 3: Grandes, coalescentes, ocupando >1/3 do lume.
• Sinais de estrias vermelhas / manchas cereja / manças hematocísticas: Estigmas de alto risco para sangramento.

Apresentação Clínica

• Sangramento: Hemátese, melena, hematóqueia (se massivo), síncope. Mortalidade 15–20% por episódio.
• Assintomático: Encontrado em endoscopia de rastreio (recomendada no diagnóstico de cirrose).

Profilaxia Primária (Prevenir Primeiro Sangramento)

• Bloqueadores beta não seletivos (BBNS): Propranolol, nadolol, carvedilol — alvo redução de FC 25% ou FC 55–60 bpm. Reduz pressão portal.
• Ligação Elástica Endoscópica (LEE): Preferida se BBNS contraindicado/intolerante ou varizes grandes com sinais vermelhos.

Manejo do Sangramento Varicoso Agudo

1. Reanimação: Vias IV de grande calibre, hemoderivados (alvo Hb 7–8 g/dL), antibióticos (ceftriaxona 7 dias — reduz infecção/re-sangramento).
2. Drogas vasoativas: Octreotida (EUA) / Terlipressina (UE) — vasoconstrição esplâncnica.
3. Endoscopia urgente (<12 hrs): Ligação elástica (preferida) ou escleroterapia.
4. Tamponade balonada (Sengstaken-Blakemore) ou stent metálico auto-expansível (SEMS) — ponte para terapia definitiva.
5. TIPS (Derivação Portossistêmica Intra-hepática Transjugular) — resgate para sangramento incontrolável.

Profilaxia Secundária

BBNS + LEE (combinados) a cada 2–4 semanas até erradicação varicosa, depois endoscopia de vigilância 6–12 mensal.