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Leiomiossarcoma: Informação Completa - Tipos, Estádios, Sintomas e Tratamento

O leiomiossarcoma (LMS) é um sarcoma de partes moles maligno, originado de células musculares lisas (vasos sanguíneos, útero, trato GI, retroperitoneão, partes moles profundas). Representa 10-20% sarcomas partes moles adultos. Idade mediana 50-60 anos. Subtipos por localização: Uterino (mais comum), Retroperitoneal, Partes moles (membros, tronco), Vascular (veia cava, artéria pulmonar), Cutâneo (dermal/subcutâneo - melhor prognóstico), Osso (raro, primário).

Factores de Risco

• Radiação prévia (sarcoma radiação-induzido - latência 10-20 anos).
• Síndromes hereditárias: Retinoblastoma (RB1 germinativa), Li-Fraumeni (TP53), Neurofibromatose tipo 1 (NF1), Síndrome de Gardner (APC).
• Imunossupressão crónica (pós-transplante, HIV).
• Exposição química: Cloreto de vinilo (angiossarcoma fígado), Dioxina, Herbicidas (Agent Orange - associação fraca).
• Vírus: EBV (LMS imunocomprometidos), HHV-8 (Sarcoma Kaposi - distinto).

Classificação Histológica: Grau (FNCLCC) - Crucial para Prognóstico

Parâmetro	Pontuação 1	Pontuação 2	Pontuação 3
Diferenciação	Bem diferenciado (semelhante músculo liso)	Moderado	Pouco diferenciado / Indiferenciado
Índice Mitótico (10 HPF)	0-9	10-19	≥20
Necrose	Nenhuma	<50%	≥50%

Grau 1 (Score 2-3): Baixo grau. Crescimento lento, metastatiza tarde. Grau 2 (Score 4-5): Intermediário. Grau 3 (Score 6-8): Alto grau. Agressivo, metastatiza precoce (pulmão > fígado > osso). Cutâneo (dérmico/subcutâneo): Quase sempre Grau 1, comportamento indolente, metastatiza raramente.

Estadiamento (AJCC 8ª ed. Partes Moles / Útero Específico)

Partes Moles (Tronco/Extremidades/Retroperitoneão):

Estadio	T	N	M	Grau
IA	T1 (≤5cm) Superficial	N0	M0	Baixo (G1)
IB	T1 (≤5cm) Profundo	N0	M0	Baixo (G1)
II	T1 Profundo	N0	M0	Alto (G2-3)
IIIA	T2 (>5cm) Superficial	N0	M0	Alto (G2-3)
IIIB	T2 Profundo	N0	M0	Alto (G2-3)
IIIC	T2 Profundo	N0	M0	Alto (G2-3)
IV	Qualquer T	N1	M0	Qualquer
IV	Qualquer T	Qualquer N	M1	Qualquer

Nota: T1= ≤5cm; T2= >5cm. Superficial = acima fascia superficial; Profundo = abaixo fascia superficial. N1 = gânglios regionais positivos (raro LMS <5%). M1 = metástases à distância (pulmão mais comum).

Útero (FIGO 2008 / AJCC): Estadio I (confinado útero), IA (≤5cm), IB (>5cm), II (invade colo), III (extensão pélvica/vaginal/parametrial/adenexas/gânglios), IV (bexiga/reto/metástases à distância). Tamanho >5cm = pior prognóstico independente de estadio.

Sintomas

• Massa palpável, indolora, crescimento progressivo (meses) - partes moles/retroperitoneão/útero.
• Dor: Compressão nervos (nevralgia, radiculopatia), invasão osso/articulação, isquemia (vascular).
• Sintomas compressão local: Abdómen (distensão, saciedade precoce, náuseas, obstipação, sintomas urinários), Tórax (dispneia, tosse, dor), Membros (edema, neuropatia).
• Uterino: Sangramento uterino anormal (pós-menopausa, intermenstrual, abundante), dor pélvica, massa, sintomas urinários/intestinais.
• Vascular (IVC): Edema membros inferiores, varizes, síndrome Budd-Chiari (obstrução veias hepáticas), tromboembolismo.
• Sistémicos (Avançado): Perda peso, fadiga, febre, anemia.

Diagnóstico

1. Imagem: RM (padrão partes moles/útero/retroperitoneão - extensão, relação neurovascular, necrose). TC torácica (metástases pulmão). PET-CT (FDG-avid, alto grau).
2. Biópsia Core Needle (agulha grossa) - OBRIGATÓRIA antes tratamento. IHQ: Desmina +, SMA +, h-caldesmon +, CDK4/MDM2 - (exclui lipossarcoma desdiferenciado), STAT6 - (exclui SFT/HPC), ALK - (exclui sarcoma inflamatório).
3. Molecular: Complexo genómico (instabilidade cromossómica). Perda 1p, 13q, 10q, ganho 1q, 12q. TP53, RB1, PTEN mutações. NENHUMA translocação específica (diferencia de sinovial, Ewing, mióide/redondo).

Tratamento (Centro Referência Sarcoma)

Doença Localizada (Estadio I-III)

• Cirurgia R0 (Ressecção ampla com margens negativas): Tratamento curativo padrão. Margem fascial/muscular. Membro: Conservadora + RT adjuvante. Retroperitoneão: Ressecção en bloc órgãos envolvidos (rim, cólon, pâncreas, veia cava) - R0 difícil. Útero: Histerectomia total + BSO + linfadenectomia pélvica/para-aórtica (sentinel node). Omentectomia.
• Radioterapia:
  • Adjuvante: Grau 2-3, >5cm, profundo, margens R1/estreitas. 60-66 Gy (IMRT/VMAT). Reduz recorrência local.
  • Neoadjuvante: 50 Gy (+/- quimio) - tumores grandes/profundos limite ressecabilidade / poupar estrutura crítica. Permite cirurgia menos radical.
  • Intraoperatória (IORT) / Braquiterapia: Boost leito tumoral.
• Quimioterapia Adjuvante/Neoadjuvante: Controversa. Benefício modesto SLP em alto grau/grande/retroperitoneão. Esquemas: Doxorrubicina + Ifosfamida (AI) ou Gemcitabina + Docetaxel (GD). Estudos (EORTC 62092, Italiano) não mostraram benefício SG claro em todos. Decisão individualizada (idade, PS, risco, preferência).

Doença Metastática / Recorrente (Estadio IV)

• 1ª Linha: Doxorrubicina (monoterapia 75 mg/m² q3s) OU Doxorrubicina + Ifosfamida (AI) OU Gemcitabina + Docetaxel (GD - estudo GeDDiS - não inferior a AI, menos tóxica). Trabectedina (aprovada UE 2ª linha+, EUA lipossarcoma/LMS).
• 2ª Linha+: Trabectedina, Eribulina (estudo fase 3 LMS/Leiomio - benefício SG vs dacarbazina), Pazopanib (inibidor TK - aprovado sarcoma partes moles não adipocítico), Dacarbazina, Temozolomida, Ensaios clínicos (imunoterapia, terapias-alvo, ADC).
• Metástases Pulmonares Oligometastáticas: Metastasectomia (cirurgia / ablação RF / microondas / SBRT) se primário controlado, PS bom, tempo livre doença >12-24 meses, ≤3-5 nódulos ressecáveis. Sobrevida 5 anos pós-metastasectomia ~30-40%.
• Isolated Limb Perfusion (ILP) - Melphalana + TNF-α + Hipertérmia: Recorrência local/regional irressecável membro. Salva membro.

Leiomiossarcoma Uterino Avançado/Recorrente

• Quimioterapia: Gemcitabina + Docetaxel (padrão), Doxorrubicina, Trabectedina.
• Hormonoterapia: Inibidores aromatase (letrozol), Progestagénios (medroxiprogesterona) - baixa resposta, doença indolente/ER+.
• Imunoterapia: Pembrolizumab (MSI-H/dMMR - raro LMS), Ensaios (vacinas, celulares).

Prognóstico

• Estadio I (Baixo grau, ≤5cm): Sobrevida 5 anos ~80-90%.
• Estadio II/III (Alto grau, >5cm, profundo): Sobrevida 5 anos ~50-60%.
• Estadio IV (Metastático): Sobrevida mediana 12-24 meses (melhor com terapias modernas sequenciais).
• Uterino Estadio I: ~50-60% (tamanho >5cm pior). Estadio III-IV: ~15-30%.
• Cutâneo: Excelente (>95% 5 anos).