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Prognóstico da meningite carcinomatosa: diagnóstico, tratamento e sobrevida
A meningite carcinomatosa (MC), ou carcinomatose leptomeníngea, é disseminação de células tumorais nas meninges (aracnoide e pia-máter) e líquido cefalorraquidiano (LCR). Ocorre em 3-5% de todos os cânceres (autópsia: até 10-15%). Principais primários: câncer de mama (25-30%), pulmão (20-25%), melanoma (10-15%), gastrointestinal, hematológicos (LLA, linfoma).
Fisiopatologia
- Células tumorais acessam espaço subaracnoideo via hematogênica (plexo coroide), extensão direta (base crânio, coluna) ou via perineural.
- Crescimento no LCR → obstrução fluxo/absorção LCR (hidrocefalia comunicante) + neurotoxicidade direta + compressão nervos cranianos/raízes / medula.
Quadro clínico (sintomas multifocais)
| Síndrome | Manifestações |
|---|
| Cerebral | Cefaleia (hipertensão intracraniana), náusea/vômito em jato, confusão, sonolência, convulsões, déficits cognitivos/comportamentais |
| Nervos cranianos (50-70%) | Paresias (III, IV, VI, VII — mais comuns), perda auditiva (VIII), disfagia/paresia laríngea (IX, X), paresia língua (XII) |
| Radiculopatia / Mielopatia | Dor radicular (lombar/ciática), fraqueza, parestesia, disfunção esfincteriana, paraparesia (compressão medular / invasão raízes) |
| Sistêmico | Febre, perda peso, astenia |
Diagnóstico
- RM de crânio e coluna toda com gadolínio: realce leptomeníngeo difuso/nodular (sensibilidade 70-80%), hidrocefalia, nódulos intraventriculares, realce nervos cranianos/raízes. Exame de escolha.
- Análise de LCR (punção lombar): citologia (sensibilidade 50-60% em 1ª LP; sobe para 90% com 3 LPs seriadas), bioquímica (proteína ↑, glicose ↓, células ↑ — linfócitos/monócitos), citometria de fluxo (hematológicos), molecular (NGS painel, mutações driver, ctDNA no LCR — sensibilidade >90%).
- Marcadores tumorais no LCR/soro: CEA, CA 15-3, CA 19-9, AFP, β-hCG, NSE, LDH.
Tratamento (paliativo — objetivo: controle sintomas, preservação função neurológica, prolongar sobrevida)
1. Terapia intratecal (IT) — pilar do tratamento
- Metotrexato (MTX 12-15mg), Citarabina (Ara-C 50-70mg), Tiotepa (6-10mg) — isolados ou combinados (MTX+Ara-C+hidrocortisona).
- Via: punções lombares seriadas OU reservatório Ommaya (acesso ventricular percutâneo — preferido para tratamentos repetidos, menos desconforto, melhor distribuição).
- Esquema: indução (2x/semana x 2-4 sem) → consolidação (semanal x 4-8 sem) → manutenção (mensal). Ajuste por contagem LCR/citologia.
- Terapia-alvo IT: trastuzumab (HER2+ mama), rituximabe (linfoma B), inotuzumab (CD22+ LLA) — relatos de caso/séries pequenas.
2. Radioterapia
- Crânio/coluna (CSI — craniospinal irradiation) 30-36 Gy: doença difusa extensa.
- RT focal (boost) para nódulos sintomáticos / compressão / hidrocefalia.
- Técnicas: VMAT/IMRT/Protons (poupa medula óssea, hipocampo, glândulas).
3. Terapia sistêmica (crucial — controla primário e metástases sistêmicas que alimentam MC)
- Quimioterapia: poucos fármacos cruzam BHE (barreira hematoencefálica) → LCR: metotrexato alta dose (HD-MTX 3-8 g/m²), citarabina alta dose, ifosfamida, topotecano, platina, capecitabina.
- Terapia-alvo: inibidores de TKI de pequena molécula cruzam BHE (osimertinibe EGFRm, lorlatinibe ALK, entrectinibe/larotrectinibe NTRK, capmatinibe METex14, tucatinib HER2+ mama).
- Imunoterapia: anticorpos monoclonais (trastuzumab, pertuzumab, bevacizumabe — não cruzam BHE intacta; podem cruzar se BHE rompida). Checkpoint inhibitors: atividade limitada (baixa infiltração imune LCR).
- CAR-T / bispecíficos: emergente (LLA, linfoma, mieloma com MC).
4. Suporte neurológico
- Hidrocefalia: derivação ventrículo-peritoneal (VP shunt) ou ventriculostomia endoscópica terceira (ETV) + RT/IT.
- Corticoides (dexametasona 4-16mg/dia): edema peritumoral, sintomas compressão — ponte para RT/IT.
- Anticonvulsivantes, analgesia neuropática (gabapentinoides), reabilitação.
Prognóstico
- Sobrevida mediana (tratada): 2-4 meses (sólidos), 3-6 meses (hematológicos).
- Não tratada: 4-6 semanas.
- Fatores favoráveis: bom desempenho (KPS ≥70), doença sistêmica controlada, subtipo sensível (LLA, linfoma, mama HER2+, pulmão EGFRm/ALK+), ausência de hidrocefalia/deficit neurológico fixo, resposta à terapia IT/sistêmica.
- Sobrevida >1 ano: 10-20% (selecionados).
Tomada de decisão
Discussão franca e compassiva com paciente/família: objetivos (conforto vs. prolongamento), carga de tratamento (LPs seriadas, RT, quimio), qualidade de vida esperada, diretivas antecipadas. Cuidados paliativos precoces integrados à oncologia melhoram resultados.
