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Helicobacter pylori e Cancro Gástrico: Mecanismos, Riscos e Tratamento

Helicobacter pylori (H. pylori) é uma bactéria Gram-negativa, microaerofílica, que coloniza o estômago humano. Infecta ~50% da população mundial (mais prevalente em países em desenvolvimento, aquisição na infância). Classificada como carcinogénico definitivo Grupo 1 (IARC/OMS 1994). Causa gastrite crónica → atrofia → metaplasia intestinal → displasia → adenocarcinoma gástrico (via de Correa). Também associada a LINFoma MALT gástrico e possivelmente cancro pancreático.

Mecanismos de Patogenicidade e Carcinogénese

• Urease: Hidrolisa ureia → amoníaco + CO₂ → neutraliza ácido gástrico, permite sobrevivência, tóxico para epitélio.
• CagA (Citotoxina associada a gene de citotoxicidade): Injetada em células epiteliais via T4SS → fosforilação → altera sinalização (via SHP-2) → proliferação, motilidade, polaridade perdida ("fenótipo beija-flor"). CagA+ = maior risco cancro/úlcera.
• VacA (Vacuolante citotoxina A): Forma poros → vacuolização, apoptose, imunossupressão (inibição ativação células T), altera barreira epitelial.
• Inflamação crónica: Infiltração neutrófilos, linfócitos, plasmócitos → citocinas (IL-1β, TNF-α, IL-6, IL-8) → stress oxidativo, dano DNA, proliferação compensatória.
• Metaplasia intestinal: Substituição epitélio gástrico por epitélio intestinal (completa/incompleta). Tipo incompleta = maior risco displasia.
• Displasia (Neoplasia intraepitelial gástrica): Baixo/alto grau. Lesão precursora direta.

Tipos de Cancro Gástrico Associados

• Adenocarcinoma Não-Cárdia (Corpo/Ântro): Fortemente associado a H. pylori (RR 3-6x). Via inflamação-atrofia-metaplasia-displasia. CagA+ aumenta risco.
• Adenocarcinoma Cárdia (Junto esófago): Associação mais fraca/inversa. Relacionado a RGE, obesidade, Barrett. H. pylori (especialmente CagA+) pode ser PROTETOR para cárdia (hipocloridria → menos refluxo ácido).
• Linfoma MALT Gástrico (Linfoma de zona marginal mucosa-associada): Linfoma B indolente. H. pylori presente em >90% casos. Erradicação H. pylori = remissão completa em ~70-80% estadio I (limitado à mucosa/submucosa). Translocação t(11;18) API2-MALT1 = resistência à erradicação.

Cancro Pancreático: Associação Controversa

• Meta-análises: Risco aumentado ~1.3-1.5x (modesto).
• Mecanismo: Inflamação crónica, citocinas, ativação vias oncogénicas (KRAS).
• Estudos com desenho mais forte (nested case-control com amostras pré-diagnóstico) mostram associação mais fraca ou nula. Viés de deteção (H. pylori diagnosticado por sintomas pancreáticos).
• Não considerado causa estabelecida como para gástrico/MALT.

Transmissão e Factores de Risco Infecção

• Via fecal-oral (água/alimentos contaminados), oral-oral (saliva, vómito), iatrogênica (endoscopia mal desinfetada - raro hoje).
• Infância: Superlotação, saneamento precário, partilha camas/utensílios, mãe/irmãos infectados.
• Baixo nível socioeconómico, migração de países alta prevalência.

Diagnóstico

Método	Tipo	Indicação	Notas
Teste Urease Rápido (CLOtest)	Invasivo (endoscopia)	Durante endoscopia	Barato, rápido, sensibilidade ↓ se PPI/antibióticos recentes
Histologia (Giemsa/H&E)	Invasivo	Padrão-ouro diagnóstico + gastrite/atrofia/MI/displasia	Biópsias ântro + corpo (Sydney protocol)
Cultura	Invasivo	Teste sensibilidade antibióticos (pós-falha)	Demorado, sensibilidade variável
Teste Respiração Ureia 13C / 14C (UBT)	Não invasivo	Diagnóstico inicial / Confirmação erradicação (4 sem pós)	Padrão-ouro não invasivo. Parar PPI 2 sem, Ab 4 sem.
Antígeno Fezes (HpSA - ELISA/Imunocromatografia)	Não invasivo	Diagnóstico / Confirmação erradicação	Boa sensibilidade/especificidade. Parar PPI 2 sem, Ab 4 sem.
Serologia (IgG)	Não invasivo	Epidemiologia / Triagem se endoscopia contraindicada	Não distingue infecção ativa de passada. Não serve para confirmação erradicação.

Erradicação (Tratamento)

• Indicações absolutas: Úlcera péptica (activa/história), Linfoma MALT gástrico, História familiar cancro gástrico (1º grau), Displasia gástrica / Ressecção endoscópica cancro precoce, Gastropatia hipertrófica idiopática, Trombocitopenia imune (ITP), Anemia ferropriva refratária / B12 refratária, Antes terapia NSAID/AAS crónica, Dispepsia não investigada (testar-tratar).
• Regimes 1ª linha (14 dias recomendado > 7-10 dias):
  • Terapia Quádrupla Concomitante (Não-bismuto): IBP 2x/dia + Claritromicina 500mg 2x/d + Amoxicilina 1g 2x/d + Metronidazol 500mg 2x/d. (Melhor se resistência claritromicina <15-20%).
  • Terapia Quádrupla com Bismuto: IBP 2x/d + Subsalicilato bismuto 4x/d + Tetraciclina 500mg 4x/d + Metronidazol 500mg 3-4x/d. (Preferida se resistência claritromicina alta >15-20% ou alergia penicilina).
  • Terapia Sequencial (menos usada agora): 5 dias IBP+Amoxi → 5 dias IBP+Clari+Metro.
• Resgate (2ª linha): Quádrupla bismuto (se falhou concomitante) ou Levofloxacina (IBP+Amoxi+Levo 500mg 1x/d 14d) - resistência crescente.
• 3ª linha / Refratário: Teste sensibilidade (cultura) → esquema guiado. Rifabutina, Furazolidona, alta dose amoxicilina/IBP, Vonoprazan (P-CAB - Japão/Coreia).
• Confirmação erradicação: UBT ou Antígeno fezes ≥4 semanas após fim tratamento, fora PPI 2 sem.

Prevenção do Cancro Gástrico Pós-Erradicação

• Erradicação precoce (antes atrofia/metaplasia extensa) previne cancro.
• Se já atrofia/metaplasia: risco residual persiste → Vigilância endoscópica (OLGA/OLGIM staging).
• Dieta: Reduzir sal, carnes processadas, fumados; Aumentar frutas/vegetais (vit C, carotenoides).
• Cessação tabágica.