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Opções de tratamento do câncer de útero (endometrial): cirurgia, radioterapia, quimioterapia e imunoterapia
O tratamento do câncer de endométrio é personalizado por estádio (FIGO 2009), histologia (endometrioide vs. não-endometrioide), grau, invasão miometrial, LVSI, status MMR/p53/POLE e desejo de fertilidade.
Cirurgia — base do tratamento curativo
- Histerectomia total + bilateral salpingo-ooforectomia (BSO) — padrão. Via minimamente invasiva (laparoscopia/robótica) = aberta (sobrevida equivalente, menos morbidade).
- Linfonodo sentinela (SLN) (verde indocianina / azul patente +Tc-99) — substitui linfadenectomia sistemática em estádios iniciais (FIRES, SENTIENDO, SHREC). Sensibilidade >95%. Ultraestadiamento (cortes seriados + IHC) detecta micrometástases.
- Linfadenectomia pélvica/para-aórtica sistemática: ainda indicada em alto risco (grau 3, não-endometrioide, >50% miométrio, LVSI+, tumor >2cm).
- Omentectomia / apendicectomia / biópsias peritoneais: histologias não-endometrioides (seroso, células claras, carcinosarcoma).
- Lavado peritoneal citológico.
- Preservação de fertilidade (estádio IA grau 1, sem LVSI, sem mutação p53, ER/PR+): histeroscopia + biópsias múltiplas → progestágeno alta dose (MPA 400-600mg/dia ou DIU levonorgestrel 52mg) 6-12m → reavaliação trimestral → gravidez (FIV se necessário) → histerectomia definitiva.
Radioterapia
- Braquiterapia vaginal (VBT): padrão adjuvante para estádio I-II com fatores de risco (PORTEC-1, PORTEC-2). 21-30 Gy em 3-5 frações (alta taxa de dose). Baixa toxicidade intestinal/urinária.
- Radioterapia pélvica externa (EBRT): 45-50.4 Gy / 25-28 frações. Indicada: estádio II, III, margens positivas, LVSI+, grau 3, não-endometrioide. Técnicas: 3D-CRT, IMRT/VMAT (poupa intestino/bexiga/ossos).
- Radioterapia estereotáxica (SBRT): recidiva oligometastática / linfonodal isolada.
Quimioterapia
- Regime padrão: Carboplatina AUC 5-6 + Paclitaxel 175 mg/m² a cada 21 dias x 6 ciclos (estudos GOG-209, PORTEC-3, GOG-258).
- Indicações: estádio III-IV, estádio I-II alto risco (grau 3 + LVSI+ + >50% miométrio), não-endometrioide (seroso, células claras, carcinosarcoma), recidiva.
- Alternativas: Cisplatina + Doxorrubicina + Paclitaxel (CAP), Cisplatina + Ifosfamida + Paclitaxel (TIP), Paclitaxel semanal + Carboplatina (idosos/frágeis).
Hormonioterapia (doença endometrioide ER/PR+)
- Progestágenos: Acetato de medroxiprogesterona (MPA) 200-1000mg/dia, Acetato de megestrol 160-320mg/dia.
- Inibidores de aromatase: Letrozol 2.5mg/dia, Anastrozol 1mg/dia, Exemestano 25mg/dia.
- Indicações: preservação fertilidade (estádio IA), recidiva indolente, doença metastática de baixo volume, contraindicação quimio/RT.
- Taxa resposta: 15-30% (recidiva), 70-80% (preservação fertilidade selecionadas).
Imunoterapia e terapia-alvo (cenário avançado/recidiva)
| Agente | Indicação / Biomarcador | Evidência |
|---|---|---|
| Pembrolizumab + Lenvatinibe | 2ª linha pós-quimio, qualquer MMR (preferido pMMR) | KEYNOTE-775 / Study 309 (SG 18.3 vs 11.4m) |
| Dostarlimab | Recidiva MMRd/MSI-H pós-quimio | GARNET (ORR 45%, DOR duradoura) |
| Pembrolizumab (monoterapia) | MSI-H/dMMR / TMB-H (≥10 mut/Mb) — agnóstico | KEYNOTE-158, KEYNOTE-164 |
| Mirvetuximab soravtansina (ADC anti-FRα) | FRα alto (IHC/RNA) — recidiva platina-resistente | MIRASOL (SG benefit) |
| Inibidores PARP (olaparibe, niraparibe) | Mutações HRR (BRCA1/2, PALB2, RAD51C/D) — em estudo | Estudos fase II (MITO, ENGOT) |
