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Insuficiência Hepática e Transplante: Causas, Indicações e Processo de Avaliação

O transplante de fígado é salva-vidas para doença hepática em estágio terminal (DTEF) e insuficiência hepática aguda (IHA). Compreender as indicações e o processo de avaliação é crucial para o encaminhamento oportuno.

Principais Causas de DTEF que Levam ao Transplante

Causa	Principais Características
Doença Hepática Associada ao Álcool (DHA)	Causa principal nos EUA. Exige 6 meses de abstinência mais tratamento para dependência (varia por centro).
NAFLD/NASH (Doença Hepática Esteatósica Associada à Disfunção Metabólica - MASLD)	Indicação de crescimento mais rápido. Associada à obesidade, diabetes tipo 2, síndrome metabólica.
Hepatite C (VHC)	Em declínio devido aos DAAs; cirrose pós-SVR ainda apresenta risco de carcinoma hepatocelular (HCC).
Hepatite B (VHB)	Controlada com antivirais; pacientes HBsAg-positivos precisam de profilaxia vitalícia pós-transplante.
Autoimune / Colestática: PBC, PSC, AIH	PBC/PSC: progressiva; PSC aumenta o risco de colangiocarcinoma. AIH: responsiva à imunossupressão.
Genético/Metabólico: Hemocromatose, Doença de Wilson, Deficiência de Alfa-1 Antitripsina	Terapias específicas podem atrasar o transplante.
Carcinoma Hepatocelular (HCC)	Critérios de Milão (1 tumor ≤5 cm ou ≤3 tumores ≤3 cm, sem invasão vascular/metástases) = elegibilidade para transplante.
Insuficiência Hepática Aguda (IHA)	Toxicidade por paracetamol, lesão hepática induzida por drogas idiossincrática, viral (A, B, E), Wilson, autoimune. Listagem urgente (Status 1A).

Avaliação para Transplante – Multidisciplinar

1. Médica: Pontuação MELD-Na (prioridade objetiva); avaliação cardiopulmonar; rastreamento de câncer; avaliação de fragilidade.
2. Cirúrgica: Anatomia, cirurgias prévias, acesso vascular.
3. Psicossocial: Sistema de apoio, histórico de adesão, saúde mental, uso de substâncias, liberação financeira.
4. Infecciosa: HIV (controlado OK), tuberculose, infecções fúngicas, status vacinal.
5. Nutricional: Sacropenia, correção da desnutrição.

Pontuação MELD-Na (Prioridade de Alocação)

MELD-Na = MELD + 1.32 × (137 – Na) – [0.033 × MELD × (137 – Na)]
Intervalo: 6–40. Pontuação mais alta = mais doente = maior prioridade. Atualizada a cada 1–7 dias com base em exames (bilirrubina, INR, creatinina, sódio).

Transplante de Fígado de Doador Vivo (TLDV)

• Lobo direito (adulto-para-adulto) ou segmento lateral esquerdo (adulto-para-criança).
• Doador: Saudável, idade 18–55, tipo sanguíneo compatível, adequação volumétrica, psicossocialmente estável.
• Vantagens: Espera mais curta, cirurgia agendada, melhor qualidade do enxerto.
• Risco ao doador: Mortalidade 0,2–0,5%; morbidade 20–30% (vazamento biliar, derrame pleural).

Pós-Transplante

• Imunossupressão vitalícia (tacrolimo ± micofenolato ± prednisona).
• Sobrevida: 1 ano 90%, 5 anos 75%, 10 anos 60%.
• Complicações: Rejeição, infecção, recorrência (VHC curado; VHB controlado; NASH/DHA/PSC/AIH podem recidivar), recorrência de HCC, síndrome metabólica, disfunção renal, malignidade.

Quando Encaminhar

• Cirrose com qualquer descompensação (ascite, sangramento varicoso, encefalopatia, icterícia).
• MELD-Na ≥15.
• HCC dentro dos critérios de Milão.
• IHA – encaminhamento imediato.
• Complicações refratárias apesar do manejo médico.