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Síndromes Hereditárias de Câncer Colorretal: Lynch, FAP, MAP e Diretrizes de Testes Genéticos

CCR Hereditário: 5–10% de Todos os Casos

Identificar uma mutação de linha germinativa muda o manejo para o paciente e parentes: rastreamento mais precoce, cirurgia redutora de risco, teste em cascata.

Principais Síndromes

Síndrome de Lynch (HNPCC) — Mais Comum (1:279 população)

• Genes: MLH1, MSH2, MSH6, PMS2 (reparo de pareamento); EPCAM deleção silencia MSH2.
• Herança: autossômica dominante.
Risco vitalício de CCR: 10–60% (depende do gene; MLH1/MSH2 maior).
• Extra-colônico: endométrio (40–60%), ovário, gástrico, intestino delgado, trato urinário, hepatobiliar, cérebro, neoplasias sebáceas.
• Fenótipo tumoral: MSI-H, deficiente de MMR, início precoce (média 45), lado direito, síncrono/metacrônico.
• Rastreamento: colonoscopia a cada 1–2 anos a partir dos 20–25 (ou 2–5 anos antes do diagnóstico mais precoce na família). Vigilância ginecológica, considerar histerectomia redutora de risco/BSO após término reprodutivo.

Polipose Adenomatosa Familiar (FAP) — Clássica e Atenuada

• Gene: APC (cromossomo 5q). AD.
• Clássica: centenas–milhares de adenomas na adolescência; CCR inevitável sem colectomia.
• Atenuada (AFAP): <100 pólipos, início mais tardio (média 50).
• Extra: adenomas duodenal/periampular (↑ risco de câncer), desmoides, tireoide, CHRPE, osteomas.
• Manejo: colonoscopia anual a partir dos 10–15; colectomia profilática quando pólipos incontroláveis (tipicamente fim da adolescência). IRA vs IPAA. Endoscopia superior a cada 1–3 anos (estadiamento de Spigelman).

Polipose Associada a MUTYH (MAP)

• Gene: MUTYH (reparo por excisão de base). Autossômica recessiva (bialélica).
• Fenótipo: 10–centenas de adenomas; risco de CCR 43–100% aos 70 anos. Início 40–50.
• Sem marco extra-colônico; alguns pólipos duodenais.
• Rastreamento: colonoscopia a cada 1–2 anos a partir dos 25–30 (ou 5–10 anos antes do diagnóstico mais precoce na família). Heterozigotos: ↑ risco modesto; colonoscopia a cada 5 anos a partir dos 40.

Síndrome de Polipose Juvenil (JPS)

• Genes: SMAD4, BMPR1A. AD.
• Pólipos hamartomatosos (tipo juvenil) em todo o trato GI. Risco de CCR 10–50%.
• SMAD4 também causa THT (telangiectasia hemorrágica hereditária) → síndrome combinada JP-THT.
• Rastreamento: endoscopia superior/inferior a cada 1–3 anos a partir dos 15.

Síndrome de Peutz-Jeghers (PJS)

• Gene: STK11. AD.
• Pólipos hamartomatosos + pigmentação mucocutânea (lábios, bochecha, dígitos).
• Risco de CCR 39%; também mama, pâncreas, ovário, testículo (célula de Sertoli).
• Rastreamento: colonoscopia a cada 2–3 anos a partir dos 20 anos; endoscopia superior, MRI do pâncreas, MRI de mama.

Polipose Associada à Revisão de Polimerase (PPAP)

• Genes: POLE, POLD1. AD.
• Oligo-adenomatoso; CCR precoce; tumores de endométrio, cérebro.

Critérios de Teste Genético (NCCN)

• CCR diagnosticado <50
• Múltiplos CCRs primários ou cânceres associados a Lynch
• Tumor MSI-H / deficiente de MMR
• >10 adenomas (cumulativo)
• Histórico familiar atendendo a Amsterdã II / Bethesda revisado
• Mutação familiar conhecida

Abordagem de Teste

• Painel multigênico (15–30 genes) > gene único.
• Aconselhamento pré-teste essencial (seguro, psicossocial, variantes de significado incerto).
• Teste em cascata para parentes se variante patogênica encontrada.

Seguros e Proteções Legais

• GINA: proíbe discriminação de seguro de saúde/empregador com base em informações genéticas.
• ACA: sem exclusões por condição pré-existente.
• Seguro de vida/invalidez/cuidados de longo prazo não cobertos pelo GINA — discuta o momento.

Mensagem-Chave

As síndromes hereditárias de CCR são passíveis de ação. O diagnóstico genético direciona vigilância e cirurgia que salvam vidas para os pacientes e permite prevenção em cascata para as famílias. Se os critérios forem atendidos, encaminhe para genética.