Protusão Discal Central em L4-L5 e L5-S1: Fisiopatologia, Sintomas e Algoritmo de Tratamento

Uma protusão discal central (posterior) ocorre quando o núcleo pulposo pressiona simetricamente o anel fibroso posterior, causando protrusão circunferencial no canal espinhal sem ruptura do anel. Os níveis L4-L5 e L5-S1 suportam a maior carga axial e estresse torsional, tornando-se os locais mais frequentes.

Patoanatomia e Compressão Neural

Diferente de uma hérnia focal, uma protusão central comprime amplamente o saco dural e as raízes nervosas travessas. Em L4-L5, as raízes L5 travessas são afetadas; em L5-S1, as raízes S1. Protusões centrais graves podem comprimir múltiplas raízes simultaneamente, causando sintomas bilaterais.

Apresentação Clínica

• Dor lombar axial: Profunda, dolorosa, na linha média; piorada por flexão, sentado, manobra de Valsalva
• Radiculopatia (se compressão de raiz): Dor dermatomal, dormência, fraqueza
  • L5: perna lateral, dorso do pé, fraqueza na extensão do dedão do pé
  • S1: perna posterior, lado lateral do pé, fraqueza na flexão plantar, reflexo do tornozelo diminuído
• Claudicação neurogênica: Pesadez/dor nas pernas bilaterais ao caminhar, aliviada ao sentar/flexão para frente (fenótipo de estenose central)
• Síndrome da cauda equina (rara, emergência): Anestesia de sela, disfunção intestinal/vesical, fraqueza nas pernas bilaterais

Hierarquia de Tratamento Baseada em Evidências

Fase 1: Controle de Sintomas Agudos (Semanas 0–6)

• Modificação da atividade (evitar posturas agravantes; nenhum repouso absoluto >48h)
NSAIDs ± relaxante muscular (ciclobenzaprina) para espasmo agudo
• Rotação gelo/calor; mobilidade gentil dentro dos limites da dor
• Educação: história natural favorável (60–90% melhoram em 6–12 semanas)

Fase 2: Reabilitação Ativa (Semanas 2–12+)

• Preferência direcional (McKenzie): Extensão repetida/flexões prona se os sintomas centralizarem
• Estabilização do core: Coordenação do transverso do abdômen, multifidus, assoalho pélvico, diafragma
• Mobilização neural: Deslizadores/tensionadores para sintomas radiculares
• Carga progressiva: Exposição graduada a movimentos temidos; condicionamento geral

Fase 3: Intervencionista (Se >6 semanas, radiculopatia grave)

• Injeção de esteroide epidural transforaminal (TFESI) — direcionada, benefício de curto prazo moderado
• Bloqueio seletivo de raiz nervosa (diagnóstico + terapêutico)

Fase 4: Indicações Cirúrgicas

• Microdiscectomia (padrão ouro para hérnia focal)
• Laminectomia/foraminotomia (se componente de estenose)
• Discectomia endoscópica (opção minimamente invasiva)

Protusões centrais costumam responder bem ao cuidado conservador devido à sua natureza de base ampla. A cirurgia é reservada para comprometimento neurológico ou falha de manejo não operatório exaustivo.