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Estadiamento e Graduação do Câncer: Sistemas TNM, Grupos de Estágio e Grau Histológico

Por Que Estadiar e Graduar?

Padronizam comunicação, orientam tratamento, permitem comparação de resultados, prognóstico, estratificação em ensaios clínicos. Estadiamento = extensão anatômica da doença. Graduação = agressividade biológica (histológica).

Sistema TNM (AJCC/UICC – 8ª Edição 2017/2018, 9ª em desenvolvimento)

• T (Tumor Primário): Tamanho e extensão local.
  • Tx: Não avaliável. T0: Sem evidência. Tis: Carcinoma in situ.
  • T1-T4: Tamanho progressivo / invasão estruturas adjacentes (definições variam por sítio).
• N (Linfonodos Regionais): Envolvimento linfonodal.
  • Nx: Não avaliáveis. N0: Sem metástase. N1-N3: Número/localização/extensão crescentes (variam por sítio).
• M (Metástase à Distância): M0: Sem metástase. M1: Metástase presente (M1a, M1b, M1c por sítio/órgão).

Exemplo (Mama): T1 ≤2cm; T2 >2-5cm; T3 >5cm; T4 invasão parede torácica/pele. N1: 1-3 linfonodos axilares; N2: 4-9 ou infra/supraclavicular; N3: ≥10 ou cadeias múltiplas. M1: Metástase à distância.

Agrupamento de Estágio (Stage Grouping)

Combinação T+N+M → Estágio 0, I, II, III, IV (alguns subdivididos A/B/C).

• Estágio 0: Carcinoma in situ (não invasivo). Curabilidade ~100%.
• Estágio I: Tumor pequeno, sem linfonodos, sem metástase. Curabilidade alta.
• Estágio II: Tumor maior OU linfonodos positivos limitados. Localmente avançado inicial.
• Estágio III: Tumor grande/extensão local significativa OU linfonodos extensos. Localmente avançado. Tratamento multimodal.
• Estágio IV: Metástase à distância (M1). Doença sistêmica. Tratamento paliativo/sistêmico (curativo em exceções: oligometástases, tumores germinativos, alguns linfomas).

Graduação Histológica (Grade / Grau)

Baseada em biópsia/ressecção. Compara arquitetura e citologia tumoral com tecido normal. Sistemas variam por tipo tumoral.

Sistema de 3 Graus (Comum: Mama, Partes Moles, GIST, etc.)

• Grau 1 (Bem diferenciado / Baixo): Semelhante a tecido normal. Crescimento lento. Bom prognóstico.
• Grau 2 (Moderadamente diferenciado / Intermediário): Características intermediárias.
• Grau 3 (Pouco diferenciado / Alto): Muito diferente do normal. Crescimento rápido. Pior prognóstico.

Sistema de 4 Graus (SNC - OMS CNS WHO)

• Grau I (Benigno/baixo potencial), II (Baixo grau), III (Anaplásico/Alto grau), IV (Blastoma/Glioblastoma – mais maligno).

Score de Gleason (Próstata) / Grupo de Grau ISUP

• Padrões 1-5 → Soma dos 2 padrões predominantes (3+3=6 a 5+5=10). Grupos ISUP 1-5.

Índice Mitótico / Ki-67

• Quantifica proliferação. Usado em mama (luminal), neuroendócrinos, sarcomas, meningiomas.

Outros Sistemas de Estadiamento Específicos

• FIGO (Ginecológico): Colo, endométrio, ovário, vulva, vagina. Baseado em cirurgia/imagem.
• Ann Arbor (Linfomas): I-IV + A/B (sintomas) + E (extranodal) + X (volumoso). Modificado Lugano (PET-CT).
• Binet / Rai (LLC): Linfocitose + linfadenopatias/baço/figado + citopenias.
• Dukes / ASTLER-COLLER (Colorretal histórico): Substituído por TNM.
• Estadiamento de Câncer de Pele (AJCC 8ª ed. Cutâneo): T (espessura Breslow, ulceração, mitoses) + N + M.

Estadiamento Clínico vs Patológico vs Pós-Neoadjuvância

• cTNM (Clínico): Exame físico, imagem, endoscopia, biópsia. Antes de qualquer tratamento.
• pTNM (Patológico): Pós-ressecção cirúrgica + linfadenectomia. Padrão-ouro para prognóstico cirúrgico.
• ypTNM (Pós-Neoadjuvância): Após quimio/radio pré-operatória. "y" prefixo. Resposta patológica completa (ypT0N0) = excelente prognóstico.
• rTNM (Recidiva): Re-estadiamento na recorrência.
• aTNM (Autópsia): Raro.

Importância dos Biomarcadores no Estadiamento Moderno

TNM anatômico + Biologia = Estadiamento Prognóstico Integrado.

• Mama: ER, PR, HER2, Ki-67 → Subtipos (Luminal A/B, HER2+, Triplo Negativo) + Estágio Anatômico → Estágio Prognóstico (AJCC 8ª ed).
• Pulmão: EGFR, ALK, ROS1, BRAF, KRAS, MET, RET, NTRK, PD-L1, TMB.
• Colorretal: MSI/dMMR, RAS/RAF, HER2, NTRK.
• Melanoma: BRAF, TMB.
• Glioblastoma: IDH, 1p/19q, MGMT, TERT, EGFR.

Aviso Importante

Estadiamento é específico para cada tipo de câncer. Regras T, N, M e agrupamento de estágio DIFEREM entre mama, pulmão, cólon, próstata, etc. Sempre consulte o manual AJCC/UICC específico do sítio primário ou pergunte ao seu oncologista/cirurgião oncológico qual estadiamento se aplica ao seu caso. Estadiamento incorreto leva a tratamento inadequado.