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Transplante Autólogo de Células-Tronco: Indicações, Procedimento, Riscos e Recuperação

O que é Transplante Autólogo (Auto-TCTH)?

Infusão de células-tronco hematopoiéticas (CTH) do próprio paciente (autólogo) após quimioterapia de alta dose (condicionamento) para resgatar medula óssea. Não há doença do enxerto contra hospedeiro (DECH) (vs alogênico). Usado para consolidar resposta em doenças quimiossensíveis.

Indicações Principais (Consenso ASH/EBMT/SBTMO)

• Mieloma Múltiplo: Padrão-ouro para elegíveis (resposta ≥RP à indução). Atraso progressão ~12-18 meses.
• Linfoma Não-Hodgkin (LNH) agressivo recidivado/refratário: DLBCL, linfoma de células do manto, transformado. Se quimiossensível à quimioterapia de resgate (ex: R-ICE, R-DHAP, R-GDP, R-Benda) → Auto-TCTH cura 40-50%.
• Linfoma de Hodgkin (LH) recidivado/refratário: Se quimiossensível (ex: ICE, GDP, BV-Gem) → Auto-TCTH cura 50-60%.
• LNH indolente (folicular, zona marginal) recidivado: Prolonga sobrevivência livre de progressão; papel curativo debatido.
• Leucemia Linfoblástica Aguda (LLA) 1ª remissão completa (CR1) alto risco (adultos): Controverso; alogênico preferido se doador. Auto-TCTH opção se sem doador.
• Germinoma/Seminoma recidivado: Alta taxa cura.
• Neuroblastoma alto risco (pediátrico): Consolidação padrão (COG ANBL0532, SIOPEN).
• Sarcoma de Ewing / Osteossarcoma metastático (protocolos seletivos).
• Amiloidose AL: Se elegível, melhora sobrevida.

Contraindicações Relativas

• Idade >70-75 anos (avaliar fragilidade/comorbidades – índice HCT-CI).
• Função orgânica inadequada (FEVE <40-45%, DLCO <40-45%, Creatinine clearance <40-50 mL/min, bilirrubina >2x LSN, Child-Pugh B/C).
• Infecção ativa não controlada.
• Doença refratária (não responde a quimioterapia de resgate) – exceto mieloma (pode fazer mesmo com doença residual).
• Gravidez.

Procedimento Passo a Passo

1. Avaliação Pré-Transplante: Cardiopulmonar (ecocardiograma, prova função pulmonar), renal, hepática, dentária, imunológica (sorologias), psicossocial. Consentimento informado detalhado.
2. Mobilização de CTH:
   • Quimio + G-CSF: Ciclofosfamida 1,5-4g/m² + G-CSF 10µg/kg/d (linfomas, mieloma).
   • G-CSF isolado: 10-16µg/kg/d x 4-5 dias (mieloma, alguns linfomas).
   • Plerixafor (Mozobil) + G-CSF: Se mobilização falha/prevista ruim (CD34+ circulantes <10-20/µL).
3. Aférese (Coleta): Iniciar quando CD34+ >20/µL. Meta: ≥2 x 10⁶ CD34+/kg (mínimo 1-2 x 10⁶/kg). Múltiplas aféreses se necessário. Criopreservação em DMSO 10% + albumina/soro, -80°C/-196°C.
4. Condicionamento (Quimioterapia de Alta Dose):
   • Mieloma: Melphalana 200mg/m² (dia -2) ou 140mg/m² (idosos/renal).
   • LNH/LH: BEAM (Carmustina, Etoposídeo, Citarabina, Melphalana) ou BuCy (Busulfano + Ciclofosfamida) ou CBV (Ciclofosfamida, BCNU, Etoposídeo) ou LEAM (Lomustina, Etoposídeo, Citarabina, Melphalana).
   • Germinoma: Carboplatina + Etoposídeo (alta dose).
5. Dia 0 – Infusão: Bolsas descongeladas em banho-maria 37°C, infundidas via cateter central. Premedicação (anti-histamínico, corticosteroide, antipirético) para reação ao DMSO. Monitoramento contínuo (PA, FC, SpO2, T).
6. Período de Aplasia (Dias +0 a +10-14):
   • Isolamento protetor (quarto HEPA/fluxo laminar).
   • Suporte: Hemocomponentes (hemácias/plaquetas), antimicrobianos profiláticos/empíricos, G-CSF (filgrastim) a partir de D+5 até engraftamento, nutrição parenteral/enteral, controle dor (mucosite), prevenção VTE.
   • Complicações: Febre neutropênica (comum), sepse, mucosite grau 3/4, SOS (síndrome oclusão sinusoidal), TMA (microangiopatia trombótica), encefalopatia.
7. Engraftamento: Neutrófilos >0,5 x 10⁹/L por 3 dias consecutivos (mediana 10-14 dias). Plaquetas >20 x 10⁹/L sem transfusão (mais tardio).
8. Alta e Recuperação Tardia: Critérios: Afebril 24-48h, ingestão oral adequada, ambulando, contagens estáveis, cuidador treinado. Recuperação imunológica completa: 6-12 meses (vacinação reprogramada). Fadiga persistente 3-6 meses.

Efeitos Colaterais e Complicações

Fase	Principais
Condicionamento/Início Aplasia	Náuseas/vômitos intensos, mucosite oral/GI severa, diarreia, febre neutropênica, sepse, toxicidade hepática (SOS), renal, cardíaca, pulmonar, neurotoxicidade (ifosfamida, citarabina alta dose), alopecia total.
Pós-Engraftamento (1-3 meses)	Fadiga, infecções virais (CMV, BK, adenovírus, HSV/VZV reativação), infecções fúngicas, GVHD autólogo (raro, leve), síndrome de engraftamento (febre, erupção, edema pulmonar não cardiogênico), citopenias tardias.
Tardio (>3 meses - anos)	Insuficiência endócrina (tireoide, gonadal, GH), catarata, cardiotoxicidade (antraciclinas prévias + radiação), fibrose pulmonar, segundo neoplasma (MDS/LMA ~1-3% em 10 anos – alquilantes, epipodofilotoxinas, radiação), disfunção cognitiva, fadiga crônica, osteoporose, infertilidade.

Resultados e Fatores Prognósticos

• Mortalidade Relacionada ao Transplante (TRM): 1-3% (centros experientes, seleção adequada).
• Recaída: Principal causa de falha. Taxa depende de doença, status pré-TCTH (MRD-negativo melhor), citogenética.
• Qualidade de Vida: Recupera progressivamente. Maioria retorna a atividades normais em 6-12 meses.

Conclusão

Auto-TCTH é terapia consolidativa curativa/paliativa de alto impacto para doenças hematológicas quimiossensíveis. Sucesso depende de: Seleção rigorosa, mobilização eficaz, condicionamento apropriado, suporte intensivo especializado, e vigilância longa para efeitos tardios. Deve ser realizado em centros credenciados (FACT/JACIE, SBTMO) com equipe multidisciplinar experiente.