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Diretrizes de Tratamento do Mieloma Múltiplo: Diagnóstico, Estadiamento e Opções Terapêuticas

Entendendo o Mieloma Múltiplo

Neoplasia de células plasmáticas clonais na medula óssea. Critérios diagnósticos (IMWG 2014/2022): 1. Células plasmáticas clonais ≥10% na medula OU plasmocitoma comprovado por biópsia + 2. Um ou mais eventos definidores de mieloma (CRAB: HiperCalcemia, Insuficiência Renal, Anemia, Lesões Bóseas líticas) OU biomarcadores de malignidade (≥60% células plasmáticas clonais, razão cadeias leves livres ≥100, >1 lesão focal em RM).

Estadiamento Prognóstico

• Sistema R-ISS (Revisado Internacional): Combina estadiamento ISS (β2-microglobulina, albumina) + citogenética de alto risco [del(17p), t(4;14), t(14;16), gain 1q] + LDH. Estágios I, II, III.
• Perfil citogenético (FISH): Essencial para risco. Alto risco: del(17p), t(4;14), t(14;16), t(14;20), gain 1q21 (≥3 cópias). Risco padrão: hiperdiploidia, t(11;14), t(6;14).
• MRD (Doença Residual Mínima): Citometria de fluxo de nova geração (sensibilidade 10⁻⁵-10⁻⁶) ou NGS. MRD-negatividade sustentada = melhor prognóstico.

Primeiros Passos Após Diagnóstico

1. Histórico completo, exame físico, performance status (ECOG).
2. Exames laboratoriais: Hemograma, Creatinina, Cálcio, Albumina, β2-microglobulina, LDH, Proteinograma (eletroforese/imunofixação soro/urina 24h), Cadeias leves livres (FLC), Imunoglobulinas quantitativas, Sorologias (HIV, HBV, HCV).
3. Medula óssea: Aspirado (morfologia, citometria, FISH, cariótipo) + Biópsia (celularidade, arquitetura).
4. Imagem: RM corporal inteira (padrão-ouro para lesões ósseas) OU TC corpo inteiro com contraste OU PET-CT (FDG). Rx esquelético (survey) se RM/TC indisponível.
5. Aconselhamento genético se história familiar/síndrome suspeita.
6. Discussão em Tumor Board multidisciplinar.

Abordagem Terapêutica Baseada em Risco e Elegibilidade

Pacientes Elegíveis a TCTH-auto (Geralmente ≤70-75 anos, ECOG 0-1, comorbidades controladas)

• Indução (3-4 ciclos): Tripletas preferidas: VRd (Bortezomibe+Lenalidomida+Dexa) – padrão histórico; DRd (Daratumumabe+Len+Dexa) – superior em PFS/MRD (MAIA, CASSIOPEIA); KRd (Carfilzomibe+Len+Dexa) – alto risco citogenético (ENDURANCE, FORTE). Quadrupletas (D-VRd, Isa-VRd) em investigação/acesso expandido.
• Mobilização e Coleta: G-CSF 10µg/kg/d x 4-5 dias ± Ciclofosfamida 1,5-3g/m². Meta: >2-5 x 10⁶ CD34+/kg.
• TCTH-auto: Melphalana 200mg/m² (140mg/m² se >70 anos/renal). Engraftamento ~10-14 dias.
• Consolidação (opcional): 2 ciclos VRd/DRd pós-TCTH (estudo IFM 2009, GMMG).
• Manutenção: Lenalidomida 10-15mg/dia (dias 1-28) até progressão (CALGB 100104, IFM 2005-02, GIMEMA). Adicionar Daratumumabe se MRD+ pós-consolidação (estudo AURIGA, MASTER). Duração: indefinida até progressão/toxicidade inaceitável.

Pacientes Não Elegíveis a TCTH-auto

• Frágeis/Idosos (≥75 anos/comorbidades): DRd (padrão MAIA: OS 66% vs 53% 4 anos), VRd-lite (bortezomibe 1,3mg/m² d1,4,8,11 + len 15mg d1-21 + dexa 20mg d1,2,4,5,8,9,11,12 q28d), Rd contínuo (FIRST).
• Manutenção: Continuidade da indução (ex: DRd contínuo, Rd contínuo).

Alto Risco Citogenético (del17p, t4;14, t14;16, gain1q)

• Preferir regimes baseados em Carfilzomibe (KRd, KRD, Isa-KRd) ou quadrupletas com anti-CD38.
• TCTH-auto ainda benéfico, mas recaída mais precoce. Considerar TCTH tandem (duplo) em protocolos/ensaios.
• Manutenção: Lenalidomida + Bortezomibe (SC q2s) ou Carfilzomibe (estudos) ± Daratumumabe.

Outras Modalidades

• Radioterapia: Plasmocitoma solitário (curativo 40-50Gy), compressão medular (emergência), dor/fratura iminente (paliativa 8-30Gy). SBRT para oligometástases/recidiva.
• Plasmaférese: Hiperviscosidade sintomática (IgM/IgA/IgG muito altas), nefropatia por castes aguda. Não trata doença de base.
• Cirurgia: Estabilização de fratura patológica/imminente (cifoplastia, vertebroplastia, fixação interna). Descompressão medular cirúrgica se instabilidade/retropulsão fragmento.
• Terapia CAR-T (BCMA) / Bispecíficos: Recidiva/refratária ≥3 linhas prévias (incluindo IP, IMiD, anti-CD38). Taxas resposta 70-98%, MRD-neg 60-80%. Toxicidade: CRS, neurotoxicidade (ICANS), infecções, citopenias prolongadas. Centros certificados.

Monitoramento de Resposta (Critérios IMWG)

• CR (Resposta Completa): Imunofixação soro/urina neg, <5% plasmócitos medula, desaparecimento plasmacitomas, FLC normal.
• sCR (CR estrita): CR + MRD-neg (10⁻⁵/10⁻⁶) medula + PET-CT neg.
• VGPR (Muito Boa Resposta Parcial): Proteína M indetectável imunofixação, redução ≥90% componente M soro, urina <100mg/24h.
• PR (Resposta Parcial): Redução ≥50% componente M soro, urina ≥90% ou <200mg/24h.
• PD (Progressão): Aumento ≥25% componente M (mínimo 0,5g/dL soro, 200mg/24h urina, 10mg/dL FLC), novas lesões, hipercalcemia.

Conclusão

Tratamento do mieloma é dinâmico, personalizado por risco citogenético, elegibilidade a transplante, idade/comorbidades e acesso a drogas. Meta atual: MRD-negatividade sustentada. Acompanhamento em centro especializado com acesso a ensaios clínicos e novas terapias (CAR-T, bispecíficos, moduladores de cereblon de nova geração) oferece melhores desfechos.