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Tumor renal (carcinoma de células renais): diagnóstico e tratamento

Carcinoma de células renais (CCR) = 85-90% tumores renais malignos. Origem: epitélio túbulos proximais. Incidência: ~1:75 ao longo da vida (ACS). Pico 60-70 anos. Homens 2:1. Fatores: Tabagismo, obesidade, hipertensão, exposição tricloroetileno, doença renal cística, síndromes hereditárias (von Hippel-Lindau, HLRCC, BHD).

Apresentação clínica

• Assintomático (50-60%): Achado incidental em US/TC/RM por outro motivo.
• Tríade clássica (rara, <10%): Hematúria macroscópica, dor lombar, massa palpável.
• Outros: Fadiga, perda peso, febre paraneoplásica, hipertensão nova, policitemia (EPO), hipercalcemia (PTHrP), síndrome paraneoplásicas.

Diagnóstico e Estadiamento

1. Imagem: TC abdome trifásica (corticomedular, nefrografia, excretora) + tórax/ossos. RM se alergia contraste / invasão IVC/aurícula. PET-CT não rotina (baixa captação FDG em CCR claro).
2. Biópsia: NÃO rotina pré-cirurgia se lesão sólida ressecável em imagem (risco disseminação, falso negativo). Indicada: Lesão não ressecável, metástase sincrônica (confirma histologia antes sistêmica), ablação planejada, suspeita linfoma/metástase de outro primário.
3. Estadiamento TNM 8ª ed.: T (tamanho/invasão), N (linfonodos), M (metástase).

Tratamento por Estágio

Localizado (T1-T2, N0, M0)

• Nefrectomia Parcial (Nefron-sparing) = PADRÃO OURO T1 (<7cm), T2a (7-10cm) se tecnicamente viável. Preserva função renal → evita DRC, CV events. Laparoscópica / Robótica / Aberta.
• Nefrectomia Radical: T2b (>10cm), T3-T4, tumor central complexo, síncrono bilateral (parcial um lado + radical outro).
• Ablação Térmica (Crioablação / Radiofrequência / Micro-ondas): T1a (<3-4cm), pacientes não cirúrgicos (comorbidades, rim único, DRC). Controle local ~90-95% (crio), menor morbidade, mas maior recidiva local vs. cirurgia. Seguimento imagem rigoroso.
• Vigilância Ativa: T1a (<2-3cm), idosos frágeis, comorbidades graves, expectativa vida <5-10 anos. US/TC seriados. Intervenção se crescimento >5mm/ano ou >3-4cm.

Localmente Avançado (T3-T4, N0/N1, M0)

• Nefrectomia radical + linfadenectomia (terapêutica se N+, prognóstica se N0). Trombectomia IVC/aurícula se trombo tumoral (cirurgia cardíaca conjunta se nível III/IV). Adjuvante: Pembrolizumabe 1 ano (KEYNOTE-564) para alto risco (T2 G3-4, T3-4, N+) → melhora SLDP.

Metastático (M1) - ~30% no diagnóstico

Imunoterapia + Inibidor Tirosina Quinase (TKI) = Padrão 1ª linha (IMmotion151, CheckMate 9ER, KEYNOTE-426, CLEAR).

• Favorável (IMDC 0 fatores): Nivolumabe + Ipilimumabe (CheckMate 214) OU Pembrolizumabe + Lenvatinibe (KEYNOTE-581/CLEAR).
• Intermediário/Ruim: Pembrolizumabe + Lenvatinibe / Axitinibe OR Nivolumabe + Ipilimumabe (intermediário) / Cabozantinibe + Nivolumabe (CheckMate 9ER).
• Progressão: Troca TKI (cabozantinibe, lenvatinibe, axitinibe, sunitinibe, pazopanibe, tivozanibe, belzutifano - HIF2α), imunoterapia se não usada, ensaios clínicos.

Neuroendócrino / Transição / Sarcoma / Linfoma renal

Entidades raras, tratamento específico (diferente do CCR claro).

Seguimento pós-tratamento curativo

• História/Exame + Creatinina/eGFR + TC/US tórax/abdome: 6m x 2-3 anos, depois anual (até 10+ anos). Recidiva tardia ocorre.
• Função renal: Monitoramento vitalício (DKD risco cardiovascular).