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Hemorragia Interna Após Puncão de Bexiga: Gravidade, Sinais e Manejo de Emergência

Contexto

A puncão vesical pode ocorrer durante cateterismo suprapúbico, cistoscopia, TURBT, cirurgia pélvica ou trauma (fratura pélvica, lesão penetrante). O rico plexo vascular da bexiga pode resultar em hemorragia significativa.

Determinantes de Gravidade

• Lesão Vascular: Sangramento mucosa/submucosa (geralmente autolimitado) vs. ramo arterial (artérias vesicais) ou laceração do plexo venoso.
• Distensão Vesical: A bexiga cheia tampona o sangramento; descompressão (cateterismo) pode revelar a hemorragia.
• Coagulopatia/Anticoagulação: Aumenta exponencialmente a perda de sangue.
• Lesões Associadas: Fratura pélvica, laceração uterina/vaginal, lesão retal.

Apresentação Clínica

• Hematuria Macroscópica: Sangue vermelho brilhante/coágulos no saco do cateter ou na urina eliminada.
• Sinais Hipovolêmicos: Taquicardia, hipotensão, pressão de pulso estreita, extremidades frias, estado mental alterado.
• Sinais Abdominais: Distensão, sensibilidade, sinais peritoneais (se ruptura extraperitoneal com rastreamento de sangue).
• Saída do Cateter: Aumento súbito da saída sanguinolenta; retenção de coágulos causando obstrução.

Manejo Imediato

1. Reanimação: Acesso venoso de grande calibre, bolo de cristaloide, tipagem e cruzamento, ácido tranexâmico (1g IV) se traumático.
2. Irrigação Vesical Contínua (CBI): Cateter Foley de 3 vias, de grande calibre (22–24 Fr), soro fisiológico na taxa para manter o efluente rosa claro. Previne retenção de coágulos.
3. Monitoramento: Hemoglobina seriada, sinais vitais, diurese, estudos de coagulação.
4. Imagem: TC cistograma (contraste via cateter) para definir o grau da lesão (AAST) e descartar extravasamento extra/intraperitoneal.

Tratamento Definitivo

• Grau 1–2 (Mucosa/Submucosa): CBI + observação; a maioria resolve em 3–7 dias.
• Grau 3–4 (Total ± extraperitoneal): CBI + drenagem com Foley; se sangramento persistente >7–10 dias ou instabilidade hemodinâmica → embolização angiográfica (artérias vesicais superseletivas) ou reparo cirúrgico (laparoscópico/aberto).
• Grau 5 (Complexo/pedículo vascular): Cirurgia imediata ± embolização.

Sinais de Alerta para Escalada

• Necessidade de transfusão >2 unidades de hemácias concentradas.
• Instabilidade hemodinâmica persistente apesar da reanimação.
• Retenção de coágulos exigindo irrigação/evacuação repetidas.
• Hematoma pélvico em expansão na imagem.

Conclusão: A maioria das puncões vesicais iatrogênicas é leve. No entanto, qualquer instabilidade hemodinâmica ou sangramento intenso persistente exige envolvimento urgente de urologia/radiologia intervencionista/cirurgia.