Como Escrever uma Nota SOAP para Fisioterapia

Estrutura da Nota SOAP

A escrita de notas SOAP é parte essencial do trabalho do fisioterapeuta. Este tipo de avaliação escrita é parte integral da contribuição para a condição de saúde geral do paciente e sua recuperação. O acrônimo SOAP significa: Subjetivo, Objetivo, Avaliação e Planejamento. Estes são a base para as notas sobre o paciente do fisioterapeuta. Quando um paciente recebe fisioterapia, outros profissionais médicos envolvidos no cuidado lerão estas notas e entenderão as questões médicas do ponto de vista do fisioterapeuta, adaptando suas recomendações de acordo.

Instruções

1. Subjetivo (S): Entreviste o paciente e anote suas palavras exatas ao descrever como se sentem. Esta é a parte subjetiva das notas médicas e deve ser na forma de citação direta, como "Estou sentindo menos dor hoje" ou "Consigo mover meu braço um pouco mais para fora do que na semana passada". Esta citação deve ser escrita exatamente como o paciente a disse, sem correção gramatical e entre aspas.
2. Objetivo (O): Avalie pressão arterial, pulso, frequência respiratória, temperatura e habilidades de amplitude de movimento do paciente. Relatórios laboratoriais ou de radiologia também são registrados nesta seção. Esta é a parte objetiva da nota SOAP e baseia-se puramente nesses fatores, bem como na palpação da área lesionada, avaliação da amplitude de movimento e exame físico geral.
3. Avaliação (A): Avalie suas descobertas sobre a condição do paciente com base nos achados subjetivos e objetivos e registre na parte de avaliação da nota. Outras coisas a documentar: como o paciente tolerou qualquer parte do tratamento de fisioterapia. Isso incluiria afirmações como "o paciente tolerou amplitude de movimento sem dificuldade" ou "radiografias da área lesionada do paciente estão dentro dos limites normais (WNL)", frases comuns nesta parte da nota.
4. Planejamento (P): Planeje o curso de tratamento que implementará sobre a reabilitação futura do paciente na seção final da nota SOAP. A seção de planejamento envolve determinar a direção que tomará com o paciente. Frases comuns nesta seção: "Continuar o plano de tratamento atual", "Aumentar exercícios de amplitude de movimento para três vezes ao dia" ou "Nenhum tratamento adicional necessário. Retorno em dois meses."