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Mediastinoscopia: O Padrão-Ouro para Estadiamento Torácico em Câncer de Pulmão

A mediastinoscopia é um procedimento cirúrgico para visualização direta e amostragem de tecido do mediastino superior (linfonodos paratraqueais, subcarinais, hilares). Ela permanece o padrão-ouro para estadiamento nodal mediastinal em câncer de pulmão de não pequenas células (CPNPC) quando a imagem não invasiva é indeterminada.

Anatomia Acessada

• Via suprasterno (cervical): estações 1 (supraclavicular), 2R/2L (paratraqueal superior), 3A/3P (pré-vascular/retrotraqueal), 4R/4L (paratraqueal inferior), 7 (subcarinal).
• Mediastinoscopia estendida (anterior) (procedimento Chamberlain): estações 5, 6 (janela aortopulmonar, para-aórtica) via 2º/3º espaço intercostal.

Indicações

1. Estadiamento mediastinal de CPNPC: Nós PET-CT positivos (SUV >2,5) requerendo confirmação histológica antes de terapia curativa; nós PET-negativos mas CT-aumentados (>1 cm); tumores centrais; avaliação de doença N2 para terapia trimodal.
2. Diagnóstico de massas/adenopatia mediastinal: Linfoma, sarcoidose, tuberculose, infecção fúngica, timoma, tumores de células germinativas, carcinoma metastático de primário desconhecido.
3. Reestadiamento após terapia neoadjuvante: avaliação ypN (controverso; frequentemente PET-CT + EBUS preferido).
4. Diagnóstico de infecção/inflamação mediastinal: Doenças granulomatosas, mediastinite fibrosante.
5. Remoção de corpo estranho: Raro.

Procedimento (Mediastinoscopia Cervical)

1. Anestesia geral, intubação endotraqueal (lúmen único).
2. Incisão transversa de 2–3 cm na incisura suprasterno.
3. Dissecção cega: retrair músculos estrapépticos, timo, restos timicos; identificar traqueia, veia braquiocefálica, nervos vago/laríngeo recorrente.
4. Inserir mediastinoscópio (rígido, iluminado, com canal) ao longo da traqueia.
5. Biópsia sistemática de estações alvo (pinças em copo); seção congelada disponível.
6. Hemostasia; dreno torácico se entrada pleural; fechar em camadas.

Complicações (1–3% Maiores)

• Sangramento (artéria inominata, veia ázigo) — pode requerer esternotomia.
• Lesão do nervo laríngeo recorrente (rouquidão) — geralmente transitória.
• Pneumotórax (lesão pleural) — dreno torácico se sintomático.
• Perfuração esofágica/traqueal.
• Quilotórax (lesão do ducto torácico — lado direito).
• Infecção da ferida, mediastinite.

Comparação com Alternativas Minimamente Invasivas

Modalidade	Estações Acessadas	Sensibilidade (N2)	Invasividade	Papel
EBUS-TBNA	2,4,7,10,11	85–90%	Broncoscópica (sedação consciente)	Primeira linha de estadiamento
EUS-FNA	4L,7,8,9	85–90%	Esofágica (sedação)	Complemento ao EBUS
EBUS+EUS	Todas exceto 3,5,6	93–95%	Combinado	Preferido não cirúrgico
Mediastinoscopia	2,3,4,7 (+5,6 estendida)	95–98%	Cirúrgica (AG)	Padrão-ouro; quando EBUS/EUS não diagnóstico

Papel Atual

A mediastinoscopia é agora reservada principalmente para casos onde EBUS/EUS são não diagnósticos, inacessíveis ou discordantes com a imagem. Ela permanece essencial para treinamento cirúrgico e certos protocolos de estudo que requerem confirmação histológica nodal.

Um conselho multidisciplinar de oncologia torácica deve determinar o caminho de estadiamento ideal por paciente.