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Terapia de Reposição de Estrogênio (TH): O Que a Ciência Diz Sobre Ossos, Fogachos, Humor, Pele e Memória

Terapia Hormonal (TH) com estrogênio (+ progestina se útero intacto) é o **tratamento mais eficaz para sintomas da menopausa**, mas carrega riscos que exigem decisão individualizada. Aqui está o balanço atual da evidência (base: WHI, ensaios recentes, guias NAMS/FIGO/SBEM).

1. Prevenção de Perda Óssea e Fraturas: FORTE EVIDÊNCIA

• Estrogênio inibe osteoclastos (reabsorção óssea) → preserva massa óssea.
• WHI: **↓ 34% fratura de quadril, ↓ 24% fraturas totais** (estrogênio+progestina e estrogênio isolado).
• Efeito **dependente da continuidade**: para ao parar. Iniciar <60 anos ou <10 anos pós-menopausa maximiza benefício/risco ("janela de oportunidade").
• Não é tratamento de primeira linha para osteoporose estabelecida (bisfosfonatos/denosumab/romosozumab são superiores), mas **prevenção primária em mulheres sintomáticas é indicação aprovada**.

2. Fogachos e Suores Noturnos: EFICÁCIA INCOMPARÁVEL

• TH reduz frequência em **~75-90%** e gravidade em **~87%** (meta-análises).
• Início de ação: dias a semanas.
• Alternativas não hormonais (ISRS/SNRI, gabapentina, fezolinetante, CBT, hipnose): **eficácia moderada (40-60% redução)**, úteis se TH contraindicada.
• Estrogênio transdérmico (gel, adesivo, spray) → menor risco trombótico que oral.

3. Humor e Depressão Perimenopausa: BENEFÍCIO CLARO EM SUBGRUPO

• Estrogênio modula serotonina, noradrenalina, dopamina, BDNF.
• Estudo NIHM (AJOG 2000): TH transdérmico 3 sem → **80% resposta antidepressiva vs 22% placebo** em depressão perimenopausa.
• **Não é antidepressivo de primeira linha** para depressão maior não relacionada à menopausa. Mas em mulheres com sintomas vasomotores + humor deprimido na transição, TH pode tratar ambos.

4. Pele e Envelhecimento Cutâneo: EVIDÊNCIA MODERADA

• Estrogênio ↑ colágeno (tipo I/III), elastina, ácido hialurônico, vascularização dérmica, espessura epiderme.
• Estudos: TH oral/transdérmico + tópico → ↑ espessura, hidratação, elasticidade, ↓ rugas finas (pós-menopausa).
• **Não reverte fotoenvelhecimento severo (rugas profundas, manchas solares).** Protetor solar + retinoides + procedimentos dermatológicos são essenciais.

5. Memória e Cognição: EVIDÊNCIA NEGATIVA / RISCO EM IDOSAS

• Iniciada <60 anos / <10 anos pós-menopausa: efeito neutro ou leve benefício em memória verbal, atenção (estudos observacionais, RCTs pequenos).
• Iniciada >65 anos (WHIMS): **↑ risco demência (HR 2,05) e declínio cognitivo**. Estrogênio pode ser neuroprotetor em "janela", mas neurotóxico em cérebro envelhecido/aterosclerótico.
• **Não indicada para prevenção de Alzheimer/demência.**

Riscos Principais (WHI + Meta-análises Recentes)

Princípios da Prescrição Segura Atual

1. Indicação clara: sintomas vasomotores moderados-severos, prevenção óssea em risco alto, menopausa precoce (<45 anos) / insuficiência ovariana prematura (até idade média menopausa ~51 anos).
2. Menor dose eficaz, menor tempo necessário. Reavaliação anual.
3. Via transdérmica preferida (gel, adesivo, spray) → evita primeira passagem hepática → ↓ trombose, ↓ triglicerídeos, ↓ fatores coagulação, ↓ SHBG.
4. Progestina obrigatória se útero intacto: micronizada (prometrium/utrogestan 100-200mg noite) ou drospirenona ou DIU-LNG (proteção endometrial + contracepção + menos sistêmico). Evitar MPA (medroxiprogesterona) se possível.
5. Rastreamento: mamografia anual, USG pélvica/endometriometria, perfil lipídico, glicemia, hepático, PA.

TH não é "veneno" nem "fonte da juventude". É ferramenta poderosa para mulheres certas, no tempo certo, via certa, dose certa. Decisão compartilhada com ginecologista/endocrinologista especialista em climatério.

Risco	Estrogênio + Progestina (Útero intacto)	Estrogênio Isolado (Histerectomizada)
Câncer de mama	↑ Risco (HR 1,24) após 3-5 anos uso	↓ Risco (HR 0,77) — protetor?
TEV (trombose venosa)	↑↑ Risco (oral 2-3x; transdérmico ~1x)	↑ Risco (oral); transdérmico neutro
AVC isquêmico	↑ Risco (início >60 anos)	↑ Risco (início >60 anos)
Doença coronariana	Neutro/↑ se início tardio	Neutro/↓ se início precoce ("hipótese janela")
Colecistite	↑ Risco (oral)	↑ Risco (oral)