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Cirurgia para Refluxo Gastroesofágico (DRGE): Indicações, Técnicas e Resultados

Quando a Cirurgia é Considerada?

A DRGE é causada pela incompetência do esfíncter esofágico inferior (EEI), frequentemente associada a hérnia hiatal. Embora IBP controlem sintomas na maioria, até 80% recidivam ao suspender a medicação. A cirurgia é indicada quando:

• Falha do tratamento clínico otimizado (dose adequada, adesão, tempo).
• Dependência de IBP de longa data com efeitos colaterais, custo ou preferência do paciente.
• Complicações: esôfago de Barrett, estenose péptica recorrente, regurgitação volumosa não controlada.
• Manifestações extraesofágicas refratárias: asma, laringite crônica, tosse, pneumonia por aspiração.
• Hérnia paraesofágica sintomática ou grande hérnia hiatal mista.

Fundoplicatura de Nissen (Padrão-Ouro)

Envolvimento do fundo gástrico ao redor do esôfago distal (360°), reconstruindo a válvula antirrefluxo. Etapas:

1. Redução da hérnia hiatal e cruroplastia (sutura dos pilares diafragmáticos).
2. Mobilização do fundo gástrico (preservando vasos curtos).
3. Envolvimento do fundo ao redor do esôfago (calibrado com bougie 56-60 Fr).
4. Fixação do wrap ao esôfago e diafragma.

Abordagem laparoscópica: 5 pequenas incisões, visualização HD, menor dor, internação 12-24h, retorno ao trabalho em 1-2 semanas. Contraindicações relativas: obesidade mórbida (IMC > 35-40), intolerância a pneumoperitônio/anestesia geral, cirurgias abdominais superiores múltiplas prévias.

Resultados e Complicações

• Taxa de satisfação 5 anos: > 90% (GI Motility Online).
• Complicações precoces: disfagia transitória (comum, resolve em 2-3 meses), distensão abdominal/gases (síndrome de "gás preso" — incapacidade de eructar/vomitar), lesão de vísceras ocas, sangramento.
• Complicações tardias: recidiva do refluxo (wrap frouxo/migração), estenose por fibrose, wrap desfeito, disfagia persistente (necessita dilatação ou revisão).
• Efeitos colaterais esperados: incapacidade de eructar/vomitar (planejar dieta pós-op), flatulência aumentada.

Outros Procedimentos Cirúrgicos

Fundoplicatura Parcial (Toupet 270°, Dor 180-200°)

Menor incidência de disfagia e síndrome de gás preso; indicada se motilidade esofágica prejudicada (manometria: peristalse ineficaz). Menor controle de refluxo ácido que Nissen 360°.

Gastropexia Posterior de Hill

Fixação da junção esofagogástrica ao ligamento arqueado medial e diafragma; realinha ângulo de His. Alternativa em reoperações ou anatomia alterada.

Gastroplastia de Collis (Alongamento Esofágico)

Para esôfago curto (sequela de DRGE crônica/estenose): tubularização do fundo gástrico para criar neoesôfago, seguida de fundoplicatura. Tecnicamente complexa.

Sistema LINX (Gerenciamento de Refluxo por Esferas Magnéticas)

Dispositivo implantável (FDA 2012): anel de esferas de titânio com núcleos magnéticos, colocado ao redor do esôfago distal via laparoscopia. As esferas se separam na deglutição (peristalse) e fecham pelo magnetismo. Vantagens: preserva capacidade de eructar/vomitar, reversível, menos invasivo. Indicação: DRGE comprovada (pHmetria), EEI incompetente, hérnia hiatal < 3 cm, sem disfagia grave/motilidade severa. Dados 2015 (SAGES): segurança e eficácia razoáveis em curto/médio prazo; seguimento longo em andamento.

Seleção do Paciente e Preparação

Exige investigação completa: endoscopia, manometria (excluir acalasia, peristalse ausente), pHmetria/impedância (confirmar refluxo patológico), trânsito contrastado (anatomia hérnia). Avaliação cardiopulmonar para anestesia. Discussão detalhada de expectativas, riscos, benefícios e alternativas.

Pós-operatório Imediato

• Dieta líquida → pastosa → branda → geral (progressão 2-4 semanas).
• Mastigação completa, pequenos volumes, evitar gases/bebidas gaseificadas.
• Analgesia multimodal, ambulação precoce.
• Alta com orientações de retorno se: febre, dor abdominal intensa, vômitos incoercíveis, disfagia impedindo hidratação, sangramento.

Consultor médico: Jonathan E. Aviv, MD, FACS