| Amônia (NH₃/NH₄⁺) | Desaminação aminoácidos (intestino, rim, músculo). Fígado normal: Ciclo da Ureia (Ornithina → Citrulina → Arginina → Ureia + Ornitina). Glutamina sintetase (astrocíto) = "sumidouro" cerebral. | Astrocitose Alzheimer tipo II, edema astrocitário (glutamina osmótico), disfunção mitocondrial, alteração neurotransmissores (↑ GABAergico, ↓ Glutamato), inflamação neuroinflamatória. **Central na EH.** |
| Mercaptanas, Fenóis, Indóis, Aminas de cadeia curta | Fermentação bacteriana intestinal (proteínas). Fígado normal: clearance portal. | Sinergismo com amônia, odor fétido (fetor hepático), depressão SNC. |
| Inflamação Sistêmica (TNF-α, IL-1β, IL-6, LPS) | Translocação bacteriana (barreira intestinal rompida), falência clearance hepático. | Neuroinflamação (microglia), disfunção BHE, "sickness behavior", precipita EH. |
| Grau | Achados Clínicos |
|---|
| Mínima / Subclínica (Grau 0) | Sem sinais clínicos. Déficits cognitivos sutis (testes psicométricos: NCT-A/B, Stroop, testes computadorizados). Afeta direção, trabalho, qualidade vida. |
| Grau I | Alteração personalidade/comportamento (irritabilidade, apatia, ansiedade), distúrbio sono (inversão ciclo vigília-sono - **marcador precoce**), discreta asterixis, lentificação psicomotora. |
| Grau II | Desorientação temporal/espacial, asterixis evidente ("flapping tremor" - abdução mãos/braços), fala arrastada, letargia, alteração personalidade óbvia. |
| Grau III | Confusão grave, desorientação espacial/temporal/pessoal, sonolência excessiva (arousable), comportamento bizarro, hiperreflexia, rigidez, convulsões possíveis. |
| Grau IV | Coma (unarousable), ausência resposta verbal/dolorosa, flacidez, miose, reflexos tronco encefálicos preservados/perdidos. Risco morte. |
Precipitantes Comuns (Identificar e Tratar = Chave): Infecção (SBP, UTI, pneumonia), Sangramento digestivo (varizes, gastrite - carga proteica ↑ amônia), Constipação, Desequilíbrio eletrolítico (hipocalemia, alcalose), Drogas sedativas (BZD, opioides, gabapentinoides), Desidratação, Excesso proteico, TIPSS, Cirurgia, Constipação.
Tratamento da Encefalopatia Hepática
- Tratar Precipitante (Urgente).
- Lactulose (Lactitol) - Base: Dissacarídeo não absorvido → fermentação colônica → acidificação lúmen (pH↓) → NH₃ → NH₄⁺ (não absorvido) + ↓ bactérias ureolíticas + laxação (↓ tempo trânsito). Dose: Titular para **2-3 evacuações moles/dia**. Via oral/NG/retal.
- Rifaximina 550mg 12/12h (VO): Antibiótico não absorvido (<0,4%). ↓ Bactérias ureolíticas/proteolíticas, ↓ inflamação, ↑ lactulose. **Padrão para prevenção recorrência (EH recorrente).** Associada a lactulose.
- L-Ornitina L-Aspartato (LOLA) IV/VO: Substrato ciclo ureia / glutamina sintetase periférica (músculo) → ↓ amônia. Adjuvante agudo.
- Suporte Geral: Via aérea, ventilação se Grau III/IV, correção hidroeletrolítica, nutrição (proteína 1.2-1.5g/kg/dia - **NÃO RESTRINGIR PROTEÍNA**, desnutrição piora prognóstico), evitar sedativos.
- TIPSS / Transplante Hepático: EH refratária / falência hepática terminal.
Síndrome de Wernicke-Korsakoff (SWK) - Deficiência de Tiamina (B1) Induzida por Álcool
Duas faces da mesma moeda (NIH): **Encefalopatia de Wernicke (Aguda) → Psicose de Korsakoff (Crônica).**
Encefalopatia de Wernicke (Triade Clássica - Caine et al.: 2/3 sensibilidade)
- Oftalmoplegia / Nistagmo / Paralisia gaze lateral (núcleos III, IV, VI, MLF).
- Ataxia de marcha / tronco (cerebelo, pedúnculos cerebelares).
- Confusão mental / Apatia / Desatenção (tálamo, córtex frontal).
Outros: Hipotermia, hipotensão, taquicardia, atrofia corpos mamilares (RM T2/FLAIR hiperintensidade periacueduto/III ventrículo/corpos mamilares/tálamo).
TRATAMENTO: EMERGÊNCIA MÉDICA. Tiamina IV 500mg 3x/dia x 3-5 dias (ANTES de glicose!), depois VO 100-300mg/dia. Magnésio (cofator transketolase). Atraso → dano irreversível → Korsakoff.
Psicose de Korsakoff (Amnésia Anterógrada Severa)
- **Amnésia anterógrada profunda:** Incapacidade formar novas memórias declarativas (hipocampo, circuitos Papez, tálamo medial). Memória procedimental/implicita preservada.
- **Confabulação:** Invenção de histórias para preencher lacunas (não mentira intencional).
- Desorientação temporal, apatia, falta insight.
- Alucinações (visuais, auditivas) possíveis.
- Até 90% dos Wernicke desenvolvem Korsakoff se não tratados adequadamente. Recuperação parcial/incompleta em meses/anos. Reabilitação cognitiva, suporte social, abstinência absoluta álcool.
Blackouts (Amnésia Alcoólica Aguda)
- **Mecanismo:** Etanol agudo (alta concentração, subida rápida BAC >0.15-0.20%) → **bloqueia receptores NMDA (glutamato) no hipocampo** → inibe potenciação a longo prazo (LTP) → **falha na consolidação da memória (transferência curto→longo prazo).** Memória de trabalho (curto prazo) preservada → pessoa age, conversa, mas **não grava**.
- Tipos: Fragmentário ("brownout" - ilhas de memória) / En bloc (apagão total).
- Riscos: Comportamentos de risco (sexo desprotegido, direção, violência, gastos, quedas), trauma, vulnerabilidade, consequências legais/sociais. **Não = desmaio (síncope).**
- Preditores: Jejum, bebida rápida, destilados, mulher (menor volume distribuição, menos ADH gástrico), genética (ADH/ALDH polimorfismos), tolerância baixa.
Conclusão
Insuficiência hepática afeta o cérebro primariamente por **acúmulo de amônia (encefalopatia hepática)** e **deficiência de tiamina pelo álcool (Wernicke-Korsakoff)**. **EH é reversível se precipitante tratado + lactulose/rifaximina.** **Wernicke é emergência: Tiamina IV IMEDIATA.** Blackouts refletem neurotoxicidade aguda do etanol no hipocampo. **Abstinência alcoólica, nutrição adequada, manejo doença hepática base são a prevenção definitiva.**
