Como Escrever um Relatório Operatório (OP Report): Estrutura Completa

Importância

Cirurgiões ditam/escrevem relatório para cada cirurgia. Transcritores médicos especializados transcrevem. Documenta indicação e procedimento. Proteção legal se complicações/processo. Seja o mais específico possível.

Estrutura Obrigatória

1. Cabeçalho: Nome do paciente, prontuário, data de nascimento (conforme exigência do hospital).
2. Título da Operação: Ex: "Título da Operação: Blefaroplastia". Se estética: "Blefaroplastia Estética" (eletiva).
3. Diagnóstico Pré-Operatório: Ex: "Diagnóstico Pré-Operatório: Deformidade congênita das pálpebras".
4. Diagnóstico Pós-Operatório: Frequentemente igual ao pré-op. Mesma formatação.
5. Indicações Operatórias: Parágrafo: o que trouxe paciente, nome, idade, sexo, tempo de queixa, info relevante.
6. Solução Cirúrgica e Riscos: Novo parágrafo na mesma seção. Descreva solução, razões, lista de riscos discutidos. Inclua frase: "Paciente compreende riscos e deseja prosseguir".
7. Procedimento em Detalhes: Nova seção. Cada passo da sedação à sala de recuperação. Explícito: instrumentos, como usados. Complicações intraoperatórias e resolução. Se sem intercorrências, diga. Contagem de compressas, agulhas, instrumentais (prova que nada ficou).
8. Conclusão: Ex: "Tubo orotraqueal removido, paciente despertou da anestesia, encaminhado à sala de recuperação em condição estável para observação." Revise e edite.