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Procedimentos de Lavagem Brônquica (Broncoscopia com Lavado Alveolar - BAL): Protocolo Completo
Definição e Indicações
Lavado broncoalveolar (BAL) é procedimento broncoscópico que instila e aspira soro fisiológico aquecido nos segmentos pulmonares para obter amostra representativa do microambiente alveolar. Indicações: diagnóstico de pneumonia (imunocomprometidos, atípicas), doença intersticial, hemorragia alveolar, proteinose alveolar, malignidade, pesquisa.
1. Preparo do Paciente
- Jejum: Sólidos 6h, líquidos claros 2h (reduz aspiração).
- Monitorização: Oxímetro contínuo, PA não invasiva, ECG, capnografia (se sedação profunda).
- Acesso venoso calibroso (18-20G).
- Pré-medicação (30-60 min antes):
- Anticolinérgico: Atropina 0,5mg SC/IV ou glicopirrolato 0,2mg IV (reduz secreções, bradicardia reflexa).
- Sedação/ansiolítico: Midazolam 1-2mg IV (titular).
- Analgésico: Fentanil 25-50µg IV (suprime tosse).
- Anestesia tópica: Lidocaína 2% nebulizada 3-5ml + gel na narina/orofaringe. Bloqueio do nervo laríngeo superior (opcional).
- Consentimento informado assinado.
2. Inserção do Broncoscópio
- Flexível (fibra óptica / videobroncoscópio) — padrão. Rígido se sangramento massivo / corpo estranho grande.
- Lubrificação da ponta com gel de lidocaína.
- Via: nasal (melhor tolerância, menos tosse) ou oral (tubo endotraqueal / máscara laríngea se ventilação controlada).
- Progressão: narina → nasofaringe → laringe (visualiza pregas vocais) → traqueia → brônquios → segmento alvo (geralmente lingular médio ou basal inferior direito).
3. Procedimento de Lavagem (BAL Padronizado)
- Posicionar ponta do broncoscópio em cunha (wedged) no brônquio segmentar alvo (vedação relativa).
- Instilar **soro fisiológico 0,9% aquecido (37°C)** em alíquotas de **20-30 mL** (total 100-240 mL, padrão 120 mL / 4-5 alíquotas).
- Após cada alíquota: **aspiração manual suave** (seringa 60mL) ou aspiração contínua de baixa pressão (<100 mmHg) — recupera 30-50% do volume instilado.
- Primeira alíquota: representa via aérea proximal (descartar ou analisar separadamente para citologia). Alíquotas 2-5: lavado alveolar verdadeiro (pool para análise).
- Paciente: respirações profundas lentas facilitam recuperação.
4. Pós-Procedimento Imediato
- Oxigenioterapia suplementar (máscara Venturi 28-35% ou cânula).
- Observação 2-4h: saturação, frequência respiratória, retorno do reflexo de tosse/deglutição, dor, febre.
- Rx tórax se biópsia transbrônquica associada (exclui pneumotórax).
- Processamento da amostra (tempo <1h):
- Filtrar gaze estéril (remove muco).
- Centrifugar 300g x 10min. Supernatante → citometria, citocinas, PCR, cultura. Pelota → citologia (citocentrífuga), imuno-histoquímica, PCR microbiológico.
