Cirurgia de Substituição do Joelho: Um Framework de Decisão para Pacientes e Profissionais

Artroplastia Total do Joelho (ATJ): Quando É Certa?

ATJ é altamente bem-sucedida (>90% sobrevivência em 15 anos) mas é eletiva, irreversível e carrega riscos. A decisão depende de gravidade dos sintomas vs. risco cirúrgico vs. objetivos do paciente — não apenas de raios-X.

Framework de Decisão: 6 Domínios Chave

1. Ônus de Sintomas e Impacto Funcional
   • Dor: frequência, intensidade, dor noturna, dor em repouso, requisitos de medicação
   • Função: distância caminhada, escadas, levantar da cadeira, independência em ADL, recreação
   • Ferramentas validadas: KOOS, OKS, WOMAC, Escala de Atividade UCLA
   • Limite: Dor persistente e incapacitante apesar de ≥3-6 meses de cuidados não operatórios otimizados
2. Opções Não Cirúrgicas Esgotadas?
   • Terapia de exercícios (fortalecimento quadríceps, neuromuscular) — Evidência Grau A
   • Perda de peso: 5-10% do peso corporal → melhora significativa de dor/função
   • AINEs orais/tópicos, paracetamol (benefício limitado)
   • Intra-articular: corticosteroides (surto), ácido hialurônico (modesto, variável)
   • Tala (descarga para unicompartimental), dispositivos de auxílio
   • Duloxetina (componente de sensibilização central)
3. Idade e Longevidade do Implante
   • <60: Maior risco de revisão (nível de atividade, desgaste do implante). Considere parcial (UKA) ou adie.
   • 60-75: "Ponto ideal" para longevidade da ATJ vs. duração do benefício
   • >75: Fragilidade, comorbidade, expectativa de vida dominam. Pode ainda beneficiar se apto.
   • Taxas de revisão: ~5% a 10 anos, ~10% a 20 anos (mais jovem = maior)
4. Saúde Geral e Risco Cirúrgico
   • Otimizável: HbA1c <7,5 (idealmente <7), IMC <40 (idealmente <35), cessação do tabagismo 4+ semanas, correção de anemia, otimização nutricional
   • Liberação cardíaca/pulmonar por RCRI/diretrizes ACC
   • Avaliação de fragilidade (Escala de Fragilidade Clínica) prediz complicações
   • Saúde mental: depressão não tratada → piores resultados
5. Expectativas e Alinhamento de Objetivos
   • ATJ ≠ joelho normal. 80-90% satisfeitos; 10-20% dor/rigidez persistente
   • Realista: alívio da dor 80-90%, ROM 0-110°, retorno a atividade de baixo impacto
   • Irrealista: correr, pular, ajoelhar confortavelmente, "esquecer que é artificial"
   • Ferramentas de decisão compartilhada: auxiliares de decisão (Option Grid, ArthritisPower)
6. Fatores do Cirurgião e do Sistema
   • Volume do cirurgião: >50 ATJs/ano → menos complicações
   • Volume do hospital: >100/ano → menor mortalidade
   • Caminho de Recuperação Aperfeiçoada (ERAS): analgesia multimodal, mobilização precoce, redução do tempo de internação
   • Segunda opinião: valiosa para anatomia complexa, cirurgia prévia, pacientes jovens

Sinais de Alerta: Considere Alternativas Primeiro

• Dor principalmente em repouso/noturno apenas (considere dor referida, neuropática)
• Instabilidade/cedência predominante (pode precisar de reconstrução de ligamento/restrição)
• Infecção ativa em qualquer lugar
• Doença vascular severa (preocupação com salvamento do membro)
• Deficiência do mecanismo extensor
• Paciente incapaz/despreparado para participar da reabilitação

Pré-habilitação: O Mudança de Jogo Baseada em Evidências

• 6-12 semanas pré-op: fortalecimento de quadríceps/glúteos, ROM, treinamento de marcha, educação
• Reduz tempo de internação, melhora função precoce, diminui complicações
• Preparação mental: definição de expectativas, redução de ansiedade

Pergunta final: "Meu joelho está me impedindo de viver a vida que quero, e eu realmente tentei tudo razoável antes da cirurgia?" Se sim → conversa cirúrgica séria.