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Medicaid e Cirurgia de Banda Gástrica

Desde fevereiro de 2006, a cirurgia de banda gástrica é coberta como tratamento para obesidade mórbida pelo Medicaid. A banda gástrica ajustável laparoscópica (LAGB) é o tipo coberto se critérios específicos forem atendidos e realizada por provedores aprovados pelo Medicaid. Em geral, a banda gástrica ajustável (AGB) é coberta quando clinicamente necessária, quando a cirurgia não excede a necessidade do paciente e quando não há tratamento "igualmente eficaz", "mais conservador" ou menos caro disponível, relata o Departamento de Saúde e Serviços Humanos da Carolina do Norte (NCDHH).

Critérios de Idade e IMC

NCDHH afirma que, a partir de julho de 2008: banda gástrica é coberta pelo Medicaid para obesidade severa quando paciente tem pelo menos 18 anos, IMC ≥ 40, ou IMC ≥ 35 com outros critérios qualificadores. Pacientes < 18 anos são considerados caso a caso. Quando IMC 35-40, cobertura se houver registro de doença como diabetes, doença cardíaca, hipertensão; trauma físico por obesidade documentado por raio-X ou outros testes; problemas respiratórios ou apneia do sono; ou problemas circulatórios.

Critérios Históricos

Medicaid cobrirá banda gástrica ajustável se obesidade severa presente por pelo menos dois anos. Paciente deve ter registro comprovado de tentativas malsucedidas de perda de peso incluindo registros médicos documentando programas de nutrição e exercício monitorados por médico por total de pelo menos seis meses, com pelo menos três meses consecutivos ou regime de três meses em preparação para cirurgia incluindo encontro com nutricionista, dieta hipocalórica, programa de exercícios e terapia de modificação de comportamento.

Outros Critérios

Banda gástrica ajustável (AGB) coberta quando não há outra causa para obesidade que possa ser abordada, como distúrbio hormonal. Avaliação psicológica também faz parte dos critérios do Medicaid. Destina-se a ilustrar adequação do paciente à cirurgia e probabilidade de sucesso em mudanças dietéticas vitalícias e acompanhamento médico. Inclui medidas de depressão e suicídio, comportamentos alimentares, abuso de substâncias, manejo de estresse, habilidades cognitivas, sociais, autoestima, fatores de personalidade relevantes, capacidade de aderir a mudanças e probabilidade de usar serviços de acompanhamento e apoio social.

Quando Revisão de AGB é Coberta

Medicaid cobrirá cirurgia quando complicações ocorrerem após cirurgia inicial: perda de peso excessiva, esofagite, hemorragia, vômitos excessivos, dilatação do estoma, deslizamento da banda, dilatação da bolsa e problemas de absorção como hipoglicemia e desnutrição.

O que Não é Coberto

Cirurgia aberta (não laparoscópica) de AGB não é coberta pelo Medicaid segundo o Departamento de Saúde e Serviços Humanos dos EUA (HHS). NCDHH afirma que cirurgia para obesidade severa não é coberta se "duplica desnecessariamente" procedimento anterior ou é experimental, investigacional ou parte de ensaio clínico. Remoção de pele e gordura excedentes é consequência de perda substancial de peso. Cirurgia para remover tal pele/gordura é considerada estética e não coberta.

Provedores Aprovados

Medicaid cobre banda gástrica ajustável quando realizada em instalação certificada como Centro de Cirurgia Bariátrica Nível 1 (BCS) pelo American College of Surgeons (ACS) ou certificada como Centro de Excelência em Cirurgia Bariátrica (BSCOE) pela Sociedade Americana de Cirurgia Bariátrica (ASBS), afirma HHS. Nem todos cirurgiões aceitam Medicaid como pagamento; verifique se seu médico é provedor Medicaid.