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O que é um PPO

Um PPO é uma Organização de Provedores Preferenciais dentro da estrutura da indústria de seguro de saúde de cuidados gerenciados. Um PPO é um grupo de médicos, hospitais e outros provedores de cuidados de saúde que criam uma rede e negociam taxas predeterminadas com uma determinada operadora de seguro de saúde. A maior (e mais antiga) rede PPO nos Estados Unidos é a MultiPlan. Fundada em 1980, a MultiPlan tem mais de meio milhão de provedores de saúde sob contrato e processa mais de 65 milhões de reivindicações por ano.

História

A história das Organizações de Provedores Preferenciais pode ser rastreada até a Lei de Organização de Manutenção de Saúde de 1973. Até aquele ponto, o seguro de saúde era fornecido com base em indenização, significando que a companhia de seguros pagaria o que o médico faturasse ao paciente. Este tipo de cobertura de indenização era ideal para despesas médicas maiores, mas frequentemente não cobria coisas simples como check-ups de rotina e consultas de consultório médico.
As companhias de seguros viram uma oportunidade de obter melhor controle sobre custos médicos após a passagem da Lei HMO de 1973. O HMO nasceu e agora procedimentos médicos maiores tinham que ser referidos por um médico de cuidados primários e autorizados pela companhia de seguros antes do procedimento. As companhias de seguros também introduziram taxas de capitulação que pagavam a um médico um valor anual fixo baseado no número de membros daquela companhia de seguros que estavam sob os cuidados do médico, quer ele os tratasse ou não.
O HMO tornou-se problemático para pacientes e médicos, e a Organização de Provedores Preferenciais nasceu. O PPO permitiu que pacientes vissem o médico de sua escolha, desde que ele estivesse "na rede", e simplificou o processo de faturamento para que médicos fossem pagos mais rápido em reivindicações. O PPO é o tipo mais comum de seguro médico maior em vigor hoje.

Função

A função de um PPO é permitir que pacientes vejam especialistas sem encaminhamento de seu médico de cuidados primários, controlar custos médicos através de supervisão, e simplificar o processo de reivindicações ao concordar com as taxas dos médicos antecipadamente. Uma Organização de Provedores Preferenciais geralmente renova seu contrato com uma operadora de seguros anualmente ou bienalmente, ajustando taxas para refletir os custos de mercado prevalecentes de cuidados médicos.

Considerações

Companhias de seguros oferecem muitos planos PPO diferentes. Um consumidor considerando se inscrever em um PPO deve fazer uma análise de custo pessoal determinando com que frequência vai ao médico e quanto deseja ter coberto. Obviamente, melhor cobertura, franquias menores e copagamentos menores para consultas de consultório médico significarão prêmios mensais mais altos.

Equívocos

Só porque um PPO não é um HMO não significa que o PPO não contenha alguns aspectos de um HMO. Ainda há uma boa dose de supervisão de custos, e muitos procedimentos precisam ser pré-autorizados. Além disso, benefícios de prescrição variam muito de plano para plano e algumas prescrições podem exigir aprovação secundária da companhia de seguros antes de poderem ser preenchidas.

Aviso

Benefícios PPO mudam drasticamente quando o membro vai "fora da rede". Enquanto um determinado procedimento pode ser coberto 90% dentro da rede, o mesmo procedimento pode ser coberto apenas 50% fora da rede. Além disso, é importante verificar se todos os seus provedores de saúde estão na rede antes de uma cirurgia maior. É muito comum o médico e o hospital do paciente estarem na rede, mas o anestesista não, resultando em cobranças caras e inesperadas.