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O Máximo de Co-seguro Inclui a Franquia?

Escolher o seguro de saúde certo é uma das decisões financeiras mais complicadas e importantes que você fará. Existem tantas opções, e vale a pena estar familiarizado com os vários termos, bem como como eles são escritos em um plano específico. Mesmo dentro de planos da mesma empresa, existem diferenças em como franquias e valores de co-seguro são aplicados ao máximo anual de desembolso direto.

Valores Permitidos

Se você tem um plano de Provedor Preferencial (PPO), os hospitais, médicos e outros provedores na rede PPO assinaram um contrato declarando que aceitarão o valor permitido pela companhia de seguros. Este não é o valor que é faturado. O valor permitido baseia-se em uma fórmula complicada que incorpora a conta média do provedor, bem como vários outros fatores por um período de tempo para cada serviço particular. O valor pelo qual você é responsável se for a um provedor preferencial é o valor permitido, não o valor faturado. Este é o caso mesmo se os encargos forem aplicados à sua franquia ou quando você deve pagar parte dos encargos como copagamento.

Franquias

Uma franquia é o valor que você pagará antes que seu seguro comece a pagar uma certa porcentagem em direção às suas contas de saúde. Se você tem um plano familiar, geralmente existem valores de franquia individuais e por família. É importante entender o que será aplicado à sua franquia e o que não será. Se você enviar uma reivindicação para serviços médicos e ela for negada como não coberta pelo seu plano ou não medicalmente necessária, o valor que você paga ao médico não será aplicado à sua franquia. Quando serviços são negados, alguns provedores escrevem off a diferença entre o valor faturado e o permitido, e alguns não. Quando o serviço é coberto, o valor permitido é aplicado à sua franquia. Alguns planos PPO mais novos permitem duas a três consultas médicas por ano, pelas quais você simplesmente paga um copagamento. Estas consultas podem ou não ser aplicadas à sua franquia; você deve ler as letras miúdas do seu contrato. Uma vez que sua franquia tenha sido atingida, seu plano começa a pagar uma porcentagem do valor permitido, geralmente entre 75% e 90%, enquanto você paga a porcentagem correspondente de co-seguro.

Máximos de Desembolso Direto

Os valores de co-seguro que você paga acumulam para o máximo anual de desembolso direto. Se você tem um plano familiar, geralmente existem máximos individuais e familiares. Regras sobre o que se aplica ao máximo de desembolso direto e o que não está incluído podem ficar bastante complicadas. Você deve ler o plano que está considerando cuidadosamente, porque às vezes a franquia está incluída no máximo de desembolso direto e às vezes ela é adicional ao máximo de desembolso direto. O máximo de desembolso direto é o valor pelo qual você é responsável a cada ano. A maioria dos planos PPO tem um máximo de desembolso direto separado para dentro da rede e fora da rede, com o máximo fora da rede sendo maior. Se você atingiu seu máximo de desembolso direto dentro da rede e acessa serviços de um provedor não participante em base não emergencial, tanto seu valor de co-seguro quanto o desembolso direto podem ser maiores.

Entenda o Plano

Podem existir certos serviços cobertos cujas cobranças não contam para o máximo anual. Isso deve ser claramente descrito na literatura que você recebe. Procure declarações como "copagamentos de autorização prévia não acumulam para seu máximo de desembolso direto". Mesmo após você ter atingido o máximo de desembolso direto, você ainda seria obrigado a pagar um copagamento quando acessar estes serviços notados. Em alguns planos, existem máximos de desembolso direto para certos serviços, como saúde mental, que são adicionais ao máximo de desembolso direto regular. É extremamente importante entender estes aspectos do seu plano atual, ou ao escolher um plano, para que você possa encontrar um plano que atenda às necessidades da sua família.

Analise a Cobertura

Se dois ou mais membros da sua família se envolverem em um acidente e acabarem na sala de emergência, variações sutis na redação do máximo anual podem significar uma diferença de milhares de dólares. Analise os custos totais anuais potenciais, incluindo prêmios mensais, franquias e máximo de desembolso direto ao fazer a escolha entre vários planos. Muitos planos mantêm os prêmios mensais baixos aumentando o total de desembolso direto pelo qual você é responsável. Estes são geralmente referidos como planos de grandes riscos médicos, e são principalmente destinados àqueles que não ficam doentes frequentemente, e que desejam ter cobertura em caso de doença grave ou acidente. Faça perguntas antes de pagar pela cobertura, para que você não tenha uma surpresa indesejada quando estiver menos capaz de entender os meandros da sua cobertura.