Como contestar negativas de provedores do Medicare

O Medicare é um programa federal de seguro saúde para idosos, certos indivíduos deficientes e outros grupos qualificados. O governo federal gerencia diretamente os benefícios hospitalares da Parte A e médicos da Parte B. No entanto, seguradoras privadas oferecem cobertura projetada para suplementar e/ou expandir a cobertura original do Medicare. Estas incluem planos de medicamentos da Parte D, Medicare Advantage e Medigap. Se o Medicare se recusar a fornecer cobertura, você tem o direito de apresentar um recurso.

Instruções

1. Entre em contato com o(s) provedor(es) médico(s) que prestaram os serviços que o Medicare está negando pagamento. Obtenha documentação destes provedores apoiando seu recurso, incluindo informações documentando por que os serviços eram medicalmente necessários.

2. Preencha o formulário CMS-20027 do site Medicare.gov nas Referências abaixo. Este é o formulário de recurso inicial. Requer inserção do seu número Medicare, data do(s) serviço(s), itens de serviços prestados e uma declaração incluindo motivos pelos quais o sinistro está sendo recorrido. Ligue para (800) MEDICARE para obter informações sobre onde enviar o formulário preenchido. Este formulário deve ser submetido dentro de 120 dias do recebimento da negativa do sinistro. Se seu recurso inicial for negado, continue para a etapa 3.

3. Preencha o formulário CMS-20033 do site Medicare.gov. Este é seu segundo recurso e é revisado por um contratado independente qualificado, não por um funcionário do Medicare. Este formulário requer informações semelhantes ao formulário de recurso inicial. Você também tem o direito de submeter evidências adicionais com este formulário. Este formulário deve ser submetido dentro de 180 dias do recebimento da decisão do recurso inicial. Se este recurso resultar em negativa, continue para a etapa 4.

4. Preencha o formulário CMS-20034A/B do site Medicare.gov. Este é seu terceiro e último recurso. Seu caso é ouvido por um juiz de direito administrativo (ALJ). Esta audiência é tipicamente realizada em uma sala de audiência em um escritório regional da Administração da Previdência Social (SSA). Você poderá testemunhar durante esta audiência e submeter novas evidências. Se não quiser ter uma audiência, mas quiser que um ALJ revise o recurso com base nas evidências submetidas, você tem o direito de renunciar à audiência. Este recurso deve ser enviado dentro de 60 dias do recebimento da decisão do segundo recurso. O recurso deve ser para custos médicos superiores a $120.