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Regulamentos Medicare para Centros Cirúrgicos Ambulatoriais (ASC)

O que são ASCs?

Centros Cirúrgicos Ambulatoriais (ASCs ou "surgicenters") oferecem alternativa conveniente e custo-efetiva para cirurgias que não requerem internação hospitalar. Instalações não-hospitalares reguladas por vários órgãos, incluindo Medicare. Como tratam beneficiários Medicare, devem seguir regulamentos em 42 CFR Parte 416.

Subparte A: Disposições Gerais e Definições

Escopo abrange condições para participação no Medicare, escopo de serviços cobertos e condições de pagamento. Cada tópico expandido nas regulamentações individuais.

Subparte B: Condições e Requisitos Gerais

Requisitos básicos para participação:

• Acreditação
• Acordos legais
• Conformidade

ASC deve atender definição do Medicare. Deve ser acreditado por organismo nacional reconhecido pelo Medicare. Deve concordar contratualmente com condições de cobertura e pagamento Medicare.

Subparte C: Condições Específicas para Cobertura

Incluem:

• Equipe adequada
• Serviços de laboratório e farmácia
• Controle de infecção
• Direitos do paciente
• Padrões de prontuário médico
• Conformidade com leis de licenciamento

ASC deve obter/manter licença estadual exigida. Equipe suficiente em número e qualificação. Procedimento padrão de controle de infecção e segurança via padrões ambientais (dispensadores de álcool, equipamentos de emergência). Notificação de direitos antes de serviços. Prontuários mantidos conforme procedimento.

Subparte D: Escopo de Benefícios para Serviços

Serviços pagáveis:

• Serviços administrativos, enfermagem e técnicos
• Drogas antes, durante e após cirurgia
• Aparelhos e equipamentos usados na cirurgia

Procedimentos cirúrgicos pagáveis devem:

• Ser comumente realizados em ambulatório hospitalar (não consultório)
• Requerer <90 min tempo operatório
• Seguidos por ≤4h recuperação

Subparte E: Sistema de Pagamento Prospectivo (Serviços de Instalação)

Serviços antes de 1º jan 2008: taxa padrão de overhead por procedimento. Taxa derivada de estimativa de custos do centro. Pagamento deve ser menor que se serviço fosse hospitalar inpatient.

Subparte F: Cobertura, Escopo e Sistema de Pagamento (Pós-2008)

Serviços após 1º jan 2008: sistema revisado incluindo itens/serviços auxiliares (dispositivos implantados, radiologia, supervisão anestesia, braquiterapia). Revisão usa fatores de conversão contra valor relativo estatutário.

Subparte G: Ajuste de Pagamento para Lentes Intraoculares

Partes interessadas podem solicitar revisão de taxas CMS para inserção de lentes intraoculares (IOL). Revisão determina se pagamento é razoável e enquadra-se como nova tecnologia IOL. Para consideração: pedido com prova médica/científica de classe tecnológica aceitável. Se aceito para reembolso, códigos de faturamento específicos devem ser usados.