Contas a Receber em Saúde (AR): Processo, Métricas e Otimização

AR representa o dinheiro devido aos prestadores por serviços prestados. A gestão eficiente do AR é essencial para a viabilidade do fluxo de caixa.

Prestação do Serviço → Documentação (prontuário eletrônico)
Captura de Encargos → Codificação (CPT/ICD-10) → Geração da Reivindicação (837P/837I)
Submissão da Reivindicação → Clearinghouse → Pagador
Adjudicação → Pagamento (835 ERA) + EOB / Recusa
Lançamento → Cálculo da Responsabilidade do Paciente
Faturamento ao Paciente → Extratos, Portal, Cobrança
Gestão de Recusas → Recurso, Correção, Reenvio
Baixas / Dúvida Incobrável → Relatório financeiro

Métrica	Meta	Fórmula
Dias no AR	< 35–40 dias	Total AR / (Receita Líquida / 365)
Taxa de Reivindicação Limpa	> 95%	Reivindicações pagas na primeira passagem / Total submetido
Taxa de Recusa	< 5–10%	$ recusado / $ submetido
Taxa de Cobrança Líquida	> 96%	Cobrado / (Encargos – Ajustes Contratuais)
AR > 90 / 120 Dias	< 15% / < 10%	Faixas etárias do AR
% de Dúvida Incobrável	< 2–3%	Baixado / Receita Líquida

Verificação de elegibilidade e autorização pré-visita
Codificação em tempo real (CAC/NLP) + QA do codificador
Roteamento automatizado de recusas por códigos CARC/RARC
Estimativa de pagamento do paciente no agendamento (transparência)
Opções de pagamento digital (pagamento por SMS, portal, Apple/Google Pay)
Painéis de análise (pagador, prestador, linha de serviço, envelhecimento)
Treinamento da equipe nos principais motivos de recusa (necessidade médica, autorização, codificação)

AR é uma disciplina do ciclo de receita, não apenas faturamento. A propriedade executiva impulsiona resultados.