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HCFA e Requisitos de Notificação Oportuna: Novas Regras do Medicare

Contexto

O cuidado ao paciente é o aspecto mais importante na gestão de um consultório médico, e outros detalhes importantes podem ser negligenciados. Frequentemente, o faturamento de seguros não é pontual devido a documentos extraviados, faturamento para a seguradora errada ou consultas não respondidas. Todas as seguradoras têm regras sobre faturamento oportuno; o tempo permitido varia para cada empresa. A Health Care Finance Administration anunciou recentemente novas diretrizes para envio oportuno do formulário de faturamento HCFA 1500, o que afeta o faturamento do Medicare.

Novas Regras

A recente aprovação do Patient Protection and Affordable Care Act (PPACA) altera o requisito de envio oportuno do formulário HCFA 1500. Este é o formulário que provedores submetem para reclamações fee-for-service para pacientes do Medicare. As mudanças encurtam os prazos para envio dessas reclamações e visam reduzir fraude e desperdício no programa Medicare.

Data de Vigência

A Seção 6404 do PPACA alterou os requisitos de envio oportuno para reduzir o período máximo para submissão de todas as reclamações Medicare FFS. O novo padrão exige que as reclamações sejam submetidas dentro de um ano civil após a data do serviço. Isso entrou em vigor em 1º de janeiro de 2010. Reclamações por serviços prestados antes de 1º de janeiro de 2010 devem ser enviadas até 31 de dezembro de 2010. A HCFA rejeitará qualquer reclamação enviada fora dos prazos.

Mudanças Detalhadas

Existem outros requisitos de envio para reclamações pré-2010:

• Reclamações por serviços prestados antes de 1º de outubro de 2009 devem usar o sistema anterior às regras de envio oportuno do PPACA
• Reclamações entre 1º de outubro de 2009 e 31 de dezembro de 2009 devem ser submetidas até 31 de dezembro de 2010
• A Seção 6404 permite que o Secretário de Saúde e Serviços Humanos faça exceções ao limite de um ano, embora nenhuma exceção seja identificada

Regras para reclamações com datas de serviço antes de 1º de janeiro de 2010:

• Datas antes de 1º de outubro de 2009: seguir regras pré-PPACA
• Datas de 1º de outubro de 2009 a 31 de dezembro de 2009: enviar até 31 de dezembro de 2010